（2016）鲁06民终3261号
裁判日期: 2016-10-09
公开日期: 2016-12-27
案件名称
高旭东与中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司,高旭东
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁06民终3261号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司，住所地：烟台市莱山区环山路3-6号。负责人：霍明，总经理。委托代理人：孙法朋、张海荣，山东明朗律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：高旭东。上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司与被上诉人高旭东保险合同纠纷一案，不服烟台市福山区人民法院（2015）福商初字第339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月26日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理，本案现已审理终结。上诉��中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司上诉请求：1、请求依法撤销烟台市福山区人民法院作出的（2015）福商初字第339号民事判决书，依法改判或发回重审。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证及批单组成，被上诉人承认与上诉人是保险合同关系，并且上诉人履行了提示告知义务，因此平安团体意外伤害险保险条款对被上诉人具有法律效力，原审法院认为保险条款中的《伤残赔偿比例表》对投保人不发生法律效力是错误的。被上诉人高旭东系山东海峰律师事务所律师。2013年6月26日，烟台市律师协会作为投保人为烟台市所有的律师在中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司投保了意外伤害保险和健康保险。投保人烟台市律师协会仔细阅读了保险责任条款，免除保险人责任的条款��理解了保险条款的全部内容，并在投保单上盖章确认，另外向投保人也做了提示和明确说明义务。根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第19条规定“人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发【1999】237号），且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的，人民法院应予支持。”故原审法院认为保险条款中的《伤残赔偿比例表》对被上诉人不发生法律效力是错误的。另，被上诉人的伤情不符合《伤残赔偿比例表》给付伤残赔偿金的条件且上诉人依据劳动能力委员会出具的伤残报告主张伤残赔偿金不符合保险合同的约定。二、上诉人只承担属于国家基本医疗保险标准范围内的医疗费用，对超出部分不予承担。被上诉人向上诉人主张的医疗费用属于国家基本医疗保险标准范围之外的，上诉人认为该费用不应由上诉人承担。综上，请求二审法院撤销原审法院判决，支持上诉人上诉请求。被上诉人高旭东辩称：一审法院认定事实清楚，判决合理，上诉人对保险条款没有明确进行告知，事故发生后被上诉人也是经过多部门查找才找到了上诉人的承保信息，被上诉人认为上诉人存在只注重收取保费，不注重条款告知的情况，请求二审法院驳回上诉人的请求，维持原判。被上诉人高旭东向一审法院起诉称：2013年6月21日，被上诉人在上诉人处投保了意外伤害保险和健康保险（团体），险种是平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（意外住院津贴），保险金额为3600元；平安附加意外伤害团体医疗保险（意外住院和门急诊），保险金额为30000元；平安团体意外伤害保险（意外伤害身故和残疾），保险金额为100000元。保险期间为一年：自2013年6月26日零时至2014年6月25日24时止。2013年9月30日，被上诉人外出下楼过程中不慎摔伤，被送往烟台毓璜顶医院住院治疗，先后住院五次共计86天。经诊断，被上诉人为右桡骨骨折、额骨骨折、鼻骨骨折等，并因此导致脑积液鼻漏。花医疗费102605.2元。出院后，经司法鉴定被上诉人属九级伤残。被上诉人认为，被上诉人、上诉人签订的保险合同系双方真实意思表示，被上诉人事发在保险合同有效期间内，上诉人应予以赔付。为维护被上诉人的合法权益，请求人民法院依法判令上诉人立即向被上诉人赔付保险理赔款132580元；本案的诉讼费用由上诉人承担。上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司向一审法院辩称：第一、对被上诉人是否属于意外伤害保险上诉人不能确认。第二、上诉人同意在意外伤害险保��合同的范围内承担赔偿责任。而被上诉人要求的损失远远超过了保险条款的约定，对多余的部分不予承担。第三、诉讼费保险公司不承担。一审法院查明事实，被上诉人高旭东系山东海峰律师事务所律师，2013年6月21日，投保人烟台市律师协会在上诉人处为其投保了平安意外伤害保险和健康保险（团体）。险种包括：意外伤害身故和残疾，保额10万元，意外住院和门急诊，保额3万元。意外住院津贴，保额3600元。保险期间自2013年6月26日至2014年6月25日止。同时保险合同还约定被保险人的伤残评定标准应按保险条款中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称伤残赔偿比例表）进行鉴定，该表共列伤残等级为七级，给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、10%。同时还约定住院治疗者的治疗时间在事故发生之日起的180日内��条款。2013年9月30日，被上诉人高旭东执行单位指派业务，在晚上9点左右回家拿取文件下楼时不慎从二楼摔到一楼受伤。被上诉人之伤经烟台市人力资源和社会保障局认定为工伤，其伤情经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍程度为九级。被上诉人伤后在烟台毓璜顶医院五次住院治疗，共计86天，共花医疗费102605.2元，该医疗费经烟台市基本医疗保险结算后尚有18546.9元未予报销。事故发生后被上诉人向上诉人报案，并要求上诉人按照投保额度对其经济损失履行赔偿义务，给付理赔金132580元。而上诉人却以被上诉人的伤残未能达到《伤残赔偿比例表》中所规定的等级的范围，未予报销的医疗费属非医保用药为由拒绝理赔，故被上诉人诉来法院。庭审中，经双方确认被上诉人所受之伤为工伤九级，未报销医疗费18546.9元、住院津贴2580元，伤残赔偿金116888元，被上诉人只主张100000元，共计121126.9元。另查，烟台律师协会为被上诉人高旭东投保的平安意外伤害保险和健康保险（团体）保险合同条款中含有《残疾赔偿比例表》的条款未经投保人律师协会签字盖章确认，投保人律师协会只是在投保单上盖章。但投保单却没有注明了赔偿标准是按照《伤残赔偿比例表》的标准予以赔偿。本案经庭审质证后双方各执如下意见：被上诉人认为，投保单上投保人的盖章仅能证明保险合同成立生效，达不到对免责条款明确告知的程度，被上诉人本人未见过投保的保险条款，并且投保人也未在条款上面签字盖章确认，说明上诉人没有将相关条款告知投保人。条款中的《伤残赔偿比例表》属于格式条款，上诉人对该合同条款的赔偿标准未做到加粗加黑，未提醒投标人额外注意，应是无效。条款中的责任免除里并没有将被上���人的伤残情况进行免除，属于约定不明，被上诉人提供劳动部门的伤残鉴定主张伤残赔偿金以及相关的经济损失合法合理，上诉人应该按照被上诉人的伤残等级参照保单赔偿额度给予赔付。请求法院支持。上诉人认为，上诉人与投保人签订了意外伤害保险合同，根据该保险条款的约定，应按照《伤残赔偿比例表》给予赔偿，现被上诉人伤情不符合比例表中的残疾等级标准，所以上诉人不予承担被上诉人的伤残赔偿金。保险投保单中上诉人用黑体字告知了投保人相关保险责任条款及责任免除条款，投保人也加盖公章，因此上诉人履行了明确说明的义务，所以该保险条款是合法有效的。被上诉人治疗花费的医药费已经通过社保部门报销，向上诉人主张的医药费是社保不予报销的部分，上诉人也不予承担该部分医药费。上述事实有被上诉人提供的《保险合同》、报案信��、受伤证明、理赔申请书、平安保险烟台支公司理赔卷宗的封皮、住院病历、职工医疗费的结算单、工伤认定书、劳动能力鉴定书；上诉人提供的团体意外伤害保险条款、投保单以及当事人庭审笔录在案为凭。一审法院认为，依法成立的合同，应受法律保护。本案被上诉人在上诉人公司投保意外伤害保险和健康保险，交纳了保险费后，即与上诉人建立了保险合同法律关系。该保险合同系双方当事人真实意思的表示，系有效合同，双方均应按合同履行义务。本案涉及《伤残赔偿比例表》是双方争执的焦点，一审法院认为，烟台律师协会为被上诉人投保的保险合同条款未经投保人盖章签字确认，因此不能证明上诉人在履行保险条款的交付时对投保人履行了解释和说明义务。上诉人亦无其他证据证明对投保人进行了特别明确提示和说明，因此该《伤残赔偿比例表》对投保人不发生法律效力。投保人盖章确认的投保单应是本案的唯一证据，所以应以投保单所确定的保险范围和额度为依据要求上诉人对被上诉人伤害程度给予赔偿。对被上诉人主张的伤残赔偿金100000元，一审法院予以支持。关于未经报销的医疗费18546.9元、住院津贴2580元，亦属于保险理赔的范围，一审法院亦予以支持。被上诉人多主张部分应予驳回。上诉人所辩及抗辩主张因无事实和法律依据，不予采信。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国社会保险法》若干问题的解释（二）第十二条之规定，判决：一、上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内给付被上诉人高旭东保险理赔金121126.9元。二、驳回被上诉人高旭东的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2952元，被上诉人负担52元，上诉人负担2900元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的事实同一审法院。本院认为，本案双方当事人争执的焦点在于被上诉人的人身伤害应否按《伤残赔偿比例表》进行赔偿。上诉人上诉主要依据为保险条款中的残疾保险责任,根据该条款的内容，被保险人出现的伤残只有部分是属于理赔范围，并未涵盖所有可能出现的伤残情况,故该条款应为免责条款，因此，上诉人对此条款向投保人负有明确提示和说明的义务。上诉人对此条款并没有用文字、符号、字体等明显标志予以特别提示，没有证据对此尽到提示义务和明确说明义务，一审认定该条款对被上诉人不产生效力,符合本案事实,并无不当。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2952元，由上诉人承担。本判决为终审判决。审 判 长 张秀波审 判 员 张建庆代理审判员 纪晓静二〇一六年十月九日书 记 员 董昭懿 微信公众号“”