（2016）晋0522民初1123号
裁判日期: 2016-10-09
公开日期: 2016-11-29
案件名称
赵海军与中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
阳城县人民法院
所属地区
阳城县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵海军,中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款
全文
山西省阳城县人民法院民 事 判 决 书（2016）晋0522民初1123号原告：赵海军。委托诉讼代理人：张晋，山西语智律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地为晋城市城区泽州路3958号。负责人：杨素娟，任总经理。委托诉讼代理人：郭庆梅，该公司职工。委托诉讼代理人：尚利霞，该公司职工。原告赵海军与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称太平洋人寿晋城中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年6月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告赵海军及其委托诉讼代理人张晋，被告太平洋人寿晋城中心支公司的委托诉讼代理人郭庆梅、尚利霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵海军向本院提出诉讼请求：请求法院判决被告支付原告保险金159754元。事实与理由：2012年1月16日，原告为女儿赵某在被告公司投保一份“宝宝安康两全保险”、“附加宝宝安康重大疾病保险”。按合同约定，保险费每年为1800元，10年交清；被保险人为赵某，受益人为赵海军。2014年4月，赵某因病住院，原告提出理赔申请，被告称该疾病不在保险范围内，不予理赔；后原告继续缴纳保险费，现已缴清5年计9000元；2016年3月3日，赵某再次住院，且高烧不退、意识丧失，一直处于昏迷状态，于2016年4月13日死亡；原告再次申请被告理赔，被告拒绝赔偿。根据保险合同约定，被告应向原告支付赵某身故保险金9900元、重大疾病基本保险金149854元，计159754元。被告代理人口头辩称，原告女儿带病投保，原告未履行如实告知义务，保险合同应当解除，不应退还保险费；原告女儿2016年3月住院诊断的病情不属保险公司理赔范围。原告围绕其诉讼请求，向本院提交了下列证据：1、水村村委证明材料及户口注销证明；2、投保单、客户信息变更批单；3、宝宝安康两全保险合同；4、赵某2014年4月住院病历；5、被告的不予理赔通知书；6、赵某2016年3月住院病历；7、晋城市人民医院诊断证明书；8、原告申请法院调取的赵某住院的主观病历及诊断建议书。经本院组织双方当事人质证，被告对晋城市人民医院出具的诊断建议书描述的“格拉斯哥评分4分”持有异议，对其余证据无异议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事��，本院认定如下：第一，关于赵某身故是否属于“宝宝安康两全保险”合同的理赔范围。尽管原告为赵某投保时未如实告知赵某有病的事实，但赵某2014年4月住院后，原告曾向被告提出理赔申请，被告经调查后即知道赵某带病投保的事实，而被告未行使合同解除权，仍继续收取原告2015年和2016年的保险费。故被告的合同解除权已经消灭，赵某身故后，被告应承担给付身故保险金的责任。第二，关于赵某2016年3月住院时诊断的病情是否属于“附加宝宝安康重大疾病保险”合同约定的重大疾病范围。该合同所列重大疾病第7.1.11项为深度昏迷，是指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。从病历可以看出，患者从入院到出���，始终处于昏迷状态，入院时发热伴抽搐，3月6日开始出现痰多，给予雾化及吸痰治疗，3月9日开始鼻饲流食和药物，3月13日被告知治疗效果差、预后差，3月14日家属要求出院，被告知预后差，有死亡可能。晋城市人民医院诊断治疗建议书显示：入院后患儿处于深昏迷状态，对外界刺激无反应，Glasgow评分4分，需胃管鼻饲，吸氧状态。本院认为，被告代理人对晋城市人民医院的诊断治疗建议书虽有异议，但未能提供反驳证据。赵某住院期间意识丧失，对外界刺激和体内需要均无反应，格拉斯哥评分为4分，3月9日开始鼻饲流食和药物属于使用其他生命维持系统96小时以上。故本院认定赵某的病情属深度昏迷情形，属合同约定的重大疾病范围。综上所述，本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，当事人应当按照约定全面履行自己的���务。本案原被告签订的《宝宝安康两全保险》合同约定：本合同生效或最后一次复效之日起180天后，若被保险人因意外伤害以外的原因身故，保险人应支付的身故保险金=本合同及“附加宝宝安康重大疾病保险合同”约定的首期保险费之和×被保险人身故时本合同已到期的保险费应付期数×110%；原被告签订的《附加宝宝安康重大疾病保险》合同约定：基本保险金额为149854元；若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180天后，因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，保险人按本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。原告之女儿赵某身故时原告已缴纳5年的保险费计9000元，保险合同依然生效，被告理应按照主合同约定给付身故保险金9900元；赵某2016年3月住院时诊断的病情属于附加险合同约定的重大疾病，被告理���按约支付重大疾病保险金149854元。被告太平洋人寿晋城中心支公司未按合同约定履行义务属违约行为，应当承担继续履行的违约责任。原告赵海军要求被告支付赵某身故保险金和重大疾病保险金的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条、第十七条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司晋城中心支公司在本判决生效之日起15日内，向原告赵海军支付赵某的身故保险金9,900元，重大疾病保险金149,854元，共计159,754元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延��行期间的债务利息。案件受理费3500元，原告赵海军免交。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于晋城市中级人民法院。审 判 长 张永红人民陪审员 侯素娟人民陪审员 曹小留二〇一六年十月九日书 记 员 冯小红 来自