（2016）桂04民终881号
裁判日期: 2016-10-09
公开日期: 2016-12-31
案件名称
陈嘉才与中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区梧州市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区梧州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
陈嘉才,中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广西壮族自治区梧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）桂04民终881号上诉人（一审原告）陈嘉才。委托代理人阮木桂，男，1971年6月18日出生，汉族，岑溪市人，住广西岑溪市。被上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司。诉讼代表人梁远东，该公司经理。委托代理人林汉华，岑溪市岑城镇法律服务所法律工作者。上诉人陈嘉才因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区岑溪市人民法院（2016）桂0481民初727号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年8月24日受理本案后，依法组成合议庭，并于2016年9月22日公开开庭进行了审理，上诉人陈嘉才及其委托代理人阮木桂、被上诉人中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司的委托代理人林汉华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明，原告陈嘉才于2015年7月12日委托他人在被告处购买了“国寿意外伤害保险”一份，并在保单条款上代签上原告名字，保险金额：意外伤害保险金额50000元，意外伤害医疗保险金额10000元，意外伤害住院日定额给付金额30元／日。原告于当日支付保费100元给被告，被告出具保险单给原告，该保险单约定于次日生效，保险期限为一年，该保险合同为格式条款，字体较为细小，其条款内容除对责任免除条款内容加粗外，其他有关：特别约定、保险责任的条款，只对该标题部分文字予以加粗，并没有对其具体内容部分的文字予以加粗进行提示。其特别约定的条款内容为：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，意外伤害保险金额给付比例为100%，对未参加符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，意外伤害保险金额免赔额为100元，给付比例80%。保险责任条款第二项第一款主要内容：被保险人因意外导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处身体伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，另外，在该条款第四项第一款的主要内容：对被保险人因意外伤害实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外伤害医疗保险金。另查明，2015年8月19日，原告因交通事故搭乘摩托车从罗定往云浮方向行至云安区时被一辆货车撞伤，受后被送往至云浮市中医院治疗22天，出院后继续回岑溪市中医院住院治疗17天，两次入院共用去医疗费32734.62元，共住院39天，治疗结束后，原告身体受到的残疾程度经广西盛帮司法鉴定中心鉴定构成X（十）级。并鉴定后续治疗费为1万元。原告因该交通事故受到的各项经济损失经云浮市云安区人民法院（2016）粤5303民初29号民事判决认定共合计90149.77元（其中医疗费32734.62元，后续治疗费10000元）。后原告向被告索赔保险金未果，诉至法院提出其诉讼请求。一审法院审理认为，原告委托他人帮忙在被告处购买了“国寿意外伤害保险”一份，并以原告为投保人在合同上签名，交纳了100元保险费，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第三条的规定“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的视为其对代签字或者盖章行为的追认。”，原告与被告之间确立了保险合同法律关系，该合同没有违反法律强制性规定，是有效的合同，应受法律保护。原告依约履行支付保险费的义务，在保险期限内原告因发生交通事故，造成伤害属于意外伤害，属于原、被告在保险合同中约定意外伤害赔偿范围，对此，被告方并没有异议，其双方主要争议焦点是保险合同条款中有关免除保险人责任的免责条款是否产生效力问题。本案被告提供的保险合同条款属于格式条款，其条款中有关特别约定和保险责任条款中的第四项第一款内容属于免除保险人部分赔偿责任的条款，而保险责任条款中的第二项内容只是约定意外伤害保险金额的计算方法是根据伤残等级所对应的保险金额给付比例给付伤残保险金，并不属于减轻保险责任条款。从被告提供给法庭的保险合同证据看，被告只对属于免除条款中内容的标题文字予以加粗，并没有对该免责条款内容文字进行加粗，且条款中的字体确实属于比较细小的字体，并不能起到以文字、字体、符号或者其他明显标志的形式对投保人提示注意的作用，尽管投保人在保险合同上签名，但并没有加注或说明其已经对上述条款内容了解和得到明确说明，因此，被告不能提供充足的证据证明其对免除、减轻责任的条款作出了明确说明的义务，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，保险人应承担举证不能的法律后果，该院予以认定保险人在原告投保时没有履行明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，应认定保险责任条款中第四项有关免赔和按比例给付的免责部分条款不产生效力。对原告主张的交通事故经济损失共90149.77元（其中药费部分42734.62元，已包含后续治疗费10000元），由被告按合同约定给付保险赔偿金应为：伤残保险金为50000元×10%（按十级保险伤残赔付系数计算）=5000元，意外伤害医疗保险金限额为10000元，另外，原告共住院39天，按意外伤害住院日定额给付金额约定30元／天计算该项赔偿金为1170元（30元／天×39天=1170元），合计为16170元（5000元＋10000元＋1170元=16170元）。原告超出上述核定的意外伤害保险赔偿金的请求金额，依法不符，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司应赔付保险赔偿金16170元给原告陈嘉才；二、驳回原告陈嘉才的其他诉讼请求。上诉人陈嘉才不服一审法院的判决，上诉称，上诉人购买的“国寿意外伤害保险”按保单号查询，显示约定的保险金限额是65400元。上诉人在保险期间发生交通事故，确定的损失为90149.77元，上诉人的损失已超过保险单约定的数额，故被上诉人应在保险金限额范围内赔偿上诉人的损失65400元。上诉人购买的是国寿综合意外保险卡，不是合同，上诉人并未与被上诉人约定发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付表》赔偿保险金，而一审法院却按照《人身保险残疾程度与保险金给付表》，判决被上诉人按残疾保险金额的10%给付保险金没有依据。综上，一审法院的判决适用法律错误，损害了上诉人获得相应保险金的权利，请求二审法院撤销一审判决，依法改判被上诉人支付上诉人保险金65400元。被上诉人中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司答辩称，同意一审判决。本院经审理查明，一审法院查明的事实清楚，证据充分，本院予以确认。本院认为，上诉人陈嘉才在被上诉人中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司处购买了“国寿意外伤害保险”吉祥卡（F款）一份，双方保险合同关系成立。上诉人在保险期限内发生交通事故，造成了意外伤害，被上诉人应在在保险合同约定意外伤害赔偿的范围内对上诉人予以赔偿。故一审法院根据本案现有的证据及《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律规定，判决中国人寿保险股份有限公司岑溪支公司应赔付保险赔偿金16170元给陈嘉才是正确的。上诉人陈嘉才上诉主张其因意外伤害造成的损失已超过保险单约定的金额，被上诉人应在保险金限额范围内赔偿其损失，而不是按《人身保险残疾程度与保险金给付表》来赔偿上诉人的伤残保险金。由于在上诉人购买的“国寿意外伤害保险”关于保险责任的第二条规定“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险残疾评定标准（行业标准）》的规定，按照合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，因此，一审法院按50000元的10%计算上诉人的伤残保险金并无不当。上诉人陈嘉才的上诉主张理据不足，本院不予采纳。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理得当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1435元，由上诉人陈嘉才负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘创祥审 判 员 林 远代理审判员 龙 跃二〇一六年十月九日书 记 员 熊 利 来源：