（2016）内0783民初1690号
裁判日期: 2016-10-08
公开日期: 2016-12-07
案件名称
扎兰屯市中蒙医院与中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
扎兰屯市人民法院
所属地区
扎兰屯市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
扎兰屯市中蒙医院,中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
内蒙古自治区扎兰屯市人民法院民 事 判 决 书（2016）内0783民初1690号原告：扎兰屯市中蒙医院，住所地内蒙古自治区扎兰屯市。法定代表人：李金生，院长。委托诉讼代理人：康国莉，扎兰屯市中蒙医院医务科科长。委托诉讼代理人：董桂霞，扎兰屯市中蒙医院法律顾问。被告：中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司，住所地内蒙古自治区扎兰屯市。负责人：王怀珉，经理。委托诉讼代理人：国明，中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司法律顾问。原告扎兰屯市中蒙医院与被告中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司责任保险合同纠纷一案,本院于2016年8月2日立案后,依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告扎兰屯市中蒙医院的委托诉讼代理人康国莉、董桂霞，被告中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司（以下简称人民保险公司）的委托诉讼代理人国明，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。扎兰屯市中蒙医院向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告承担保险责任，给付原告医疗责任保险金200000元，法律费用20000元，合计220000元；2、由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2014年10月27日，原告扎兰屯市中蒙医院与被告人民保险公司签订《医疗责任保险合同》，合同约定：“在保险期限内因患者或者其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据合同约定负责赔偿”。保险单明细表载明：医疗责任每人赔偿限额200000元，累计赔偿限额1000000元，医疗责任每次索赔免赔额按赔偿金额的10%或2000元扣减，两者以高者为准。法律费用赔偿限额每次事故20000元，累计1000000元。原告支付保险费用170399.53元。保险期限12个月，自2014年10月27日零时起至2015年10月26日24时止。患者董某某因腰间盘突出于2015年3月1日入住扎兰屯市中蒙医院骨科，3月3日由扎兰屯市中蒙医院骨科医生袁某（医疗责任保险医技人员投保清单在册人员）对其行腰间盘突出手术(三氧消融术)。术后25小时出现高热，后出现意识模糊、行为异常等情况，3月8日被转至齐齐哈尔市第一医院，诊断为“化脓性脑膜炎、脓毒血症、应激性溃疡、血小板减少性紫癜、电解质紊乱等”，后又被转到哈尔滨医科大学附属第一医院进行治疗。患者董某某认为其因治疗腰间盘突出到原告处治疗，不仅没有治好反而出现中枢神经系统感染以及意识障碍、大小便失禁及不能行动的损害后果，认为原告诊疗存在过错，便同原告共同委托齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。2016年4月28日作出司法鉴定意见，认定：1、医源性过错参与度为80%；2、评定肢体四级伤残、大小便五级伤残、智商障碍八级伤残、构音障碍十级伤残；3、住院期间需2人大部分护理、住院间隔时间、最后一次住院出院及评残前需1人大部分护理；评残后应继续需1人部分护理依赖（原则上不超过20年）；4、术后90天需加强营养；5、被鉴定人评残后需继续康复治疗6个月；6、残疾用具支持轮椅。关于赔偿事宜，双方多次协商未果，董某某最终诉至法院要求原告扎兰屯市中蒙医院赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金等共计1300482.54元。经扎兰屯市人民法院主持调解，原告扎兰屯市中蒙医院赔偿董某某各项费用共计1276875.17元。原告支出的法律费：齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心鉴定费用12500元、诉讼费8252.17元、医疗事故鉴定费2500元，共计23252.17元。根据保险合同约定，每次索赔免赔额按赔偿金额的10%或2000元扣减，两者以高者为准。扣减医疗责任每次索赔免赔额按1276875.17元×10%=127687.51元,医疗责任赔偿额应为1149187.66元（1276875.17元-127687.51元），被告人民保险公司应按照《医疗责任保险合同》的约定向原告赔付保险金额200000元，原告支出法律费用共计23252.17元，按保险合同约定法律费用每次限额20000元，所以被告应向原告赔付保险金额220000元，并由被告承担本案诉讼费用。人民保险公司辩称：扎兰屯市中蒙医院在人民保险公司投保事实存在，该事故发生在保险期间内。原告诉状中计算免赔额错误，原、被告双方在保单中约定每人每次事故免赔额为2000元，或者是每人赔偿金额的10%，两者以高者为准。原告与患者董某某达成的赔偿数额是1276875.17元，那么根据约定人民保险公司的免赔额应该是127687.517元，据此人民保险公司应向原告赔偿的数额是72312.483元，其他各项费用是否合理，结合举证、质证发表意见。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对当事人无异议的证据：原告提交的一号证据董某某的病历，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的二号证据医疗事故鉴定书、司法鉴定意见书，证明原告的医疗行为已构成医疗过失，并承担主要责任。被告质证，患者董某某申请医疗事故鉴定也申请司法鉴定，根据相关法律规定，发生医疗纠纷，二者是选择性关系，医疗事故鉴定日期在先，结合原告举证，应确定患者董某某诉状选择哪个鉴定，并且进行司法鉴定及诉讼时未通知人民保险公司，保险公司对鉴定意见持保留意见。本院认为，患者董某某做医疗事故鉴定是确定原告扎兰屯市中蒙医院是否存在医疗过错，经鉴定原告存在医疗过错，患者董某某又做司法鉴定是确定赔偿数额，这两次鉴定不存在选择性，是患者董某某为维护自身权益确定原告扎兰屯市中蒙医院承担赔偿责任的依据。本院对该份证据予以认定；2、原告提交的三号证据董某某民事诉状、（2016）内0783民初1165号民事调解书，证明原告对董某某的赔偿数额是经法院依照法定程序进行调解，应由原告赔偿的数额，符合保险条款的规定。被告人民保险公司应当在限额内进行赔付。该调解书的案由系医疗损害责任纠纷，原告是患者董某某，被告是中蒙医院，人民保险公司不是必要的诉讼参与人。被告质证，真实性认可，患者董某某诉求的赔偿金额是130万元，该案经法院调解，认可的金额为1276875.17元，由于中蒙医院做为被保险人未在诉讼时书面通知人民保险公司，人民保险公司认为该调解结果系原告怠于抗辩，造成损失扩大，因此被告人民保险公司在理赔时有权重新进行核定。本院认为，患者董某某的民事诉状系其要求中蒙医院赔偿的诉求表达，客观真实，本院予以认定。（2016）内0783民初1165号民事调解书，现已发生法律效力，本院予以认定；3、原告提交的四号证据医疗责任保险单、保险费收据、人民保险公司医疗责任保险条款、医疗责任保险医务人员投保雇员清单、执业医师证，证明原、被告之间依法成立保险合同，原告缴纳了保险费履行了合同义务，被告应当依照合同约定，履行相应保险责任。人民保险公司医疗责任保险条款是保险合同的组成部分，被告应当按照条款约定向原告支付赔偿款。医疗责任保险医务人员投保雇员清单，证明医生袁某为投保清单在册人员。执业医师证，证明袁某具有合法的从事医生的资格。被告质证，真实性及证明问题无异议，对投保事实认可，需要说明在保单中每人每次事故免赔额为2000元或者是每人赔偿金额的10%，两者以高者为准进行了特别约定，该免赔额是决对免赔额，应在人民保险公司向被保险人支付的保险金中予以扣减，而不是从原告向患者赔偿金额中扣减。本院认为，该组证据，客观真实，本院予以认定。4、原告提交的五号证据诉讼费及鉴定费票据，合计金额2.3万元，证明原告在和患者董某某在医疗损害责任纠纷一案中，支出的法律费用。被告质证，真实性无异议，被告认为由于原告中蒙医院与患者董某某之间的医疗损害责任纠纷一案，人民保险公司并不是一方当事人，中蒙医院在该案诉讼时未通知人民保险公司参加，所以该案费用不应算作人民保险公司应向原告理赔的费用，人民保险公司应向原告理赔的法律费用应为本案的诉讼费。本院认为，该组证据客观真实，本院予以认定；5、被告提交的一号证据医疗责任保险条款，证明保险条款对责任免赔额限额有明确约定（7、9、10条）。原告质证，真实性无异议，证明问题有异议，免赔额应当是在赔偿总额的基础上乘以10%，再在保险公司赔偿额中减去，这应该是被告赔付的数额，如果数额高出20万元，在保险金额限额内赔偿，并非被告认可的20万元减去总赔偿额的10%，保险条款也有明确约定（27、30条）。本院认为，原、被告双方对应赔付保险金额的免赔额在计算上存在分岐，本院在判决理由部分，予以论述。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年10月27日，原、被告双方签订《医疗责任保险合同》，约定“依法应由原告承担民事赔偿责任时，被告根据合同约定负责赔偿”。保险期间自2014年10月27日起至2015年10月26日止。2015年3月1日患者董某某因腰间盘突出入住原告处，在为患者董某某治疗期间，原告存在过错，造成患者董某某伤残。2016年5月16日本院受理了患者董某某与扎兰屯市中蒙医院医疗损害责任纠纷一案，经本院调解，原告赔偿患者董某某各项损失1276875.17元，负担诉讼费用8252.17元。现原告诉至本院，要求被告按照保险合同承担保险责任。本案诉讼费由被告负担。本院认为，本案争议的焦点：1、保险金额免赔额的计算问题；2、法律费用的赔偿问题。根据原、被告签订的保险单中约定：“保障项目：医疗责任（2011版），保险金额100万元，法律费用累计责任限额100万元，法律费用每次事故责任限额2万元，累计责任限额100万元，每次索赔免赔额1000元，每人责任限额20万元”。特别约定：“每次事故免赔额为2000元或每人赔偿金额的10%，两者以高者为准”。本次保险事故中原告中蒙医院赔偿患者董某某1276875.17元，原告计算方式为，用总赔偿额1276875.17元乘以10%为127687.517元，再用总赔偿额1276875.17元减去免赔额127687.517元等于1149187.65元，应赔偿数额1149187.65元，远超保险金额20万元，故被告应按合同约定赔偿原告20万元。被告计算方式为，用总赔偿额1276875.17元乘以10%为127687.517元，免赔额即127687.517元，再用保险金额20万元减去127687.517元，被告应赔偿原告72312.483元。按照原告的计算方式，双方保险合同特别约定的免赔额失去意义，按照被告的计算方式，原告赔偿患者金额越大，所得到的保险金额会越少，明显不符合合同目的，两种计算方式均错误，本院不予采纳。依据双方签订的保险合同及原告赔偿患者董某某的1276875.17元，被告人民保险公司应按保险限额20万元进行赔偿，依据特别约定“每次事故免赔额为2000元或每人赔偿金额的10%，两者以高者为准”，被告人民保险公司应赔偿原告中蒙医院18万元（20万元-20万元×10%）。被告人民保险公司在庭审时抗辩，由于原告中蒙医院与患者董某某之间的医疗损害责任纠纷一案，人民保险公司并不是一方当事人，中蒙医院在该案诉讼时未通知人民保险公司参加，所以该案费用不应算作人民保险公司应向原告理赔的费用，人民保险公司应向原告理赔的法律费用应为本案的诉讼费。原告中蒙医院与患者董某某医疗损害责任纠纷一案，支出诉讼费8252.17元、司法鉴定费12500元、医疗事故鉴定费2500元，合计23252.17元，是因同一起保险事故的发生而实际支出的费用，且在法律费用范围之内，依据双方签订的保险合同，约定的法律费用每次事故责任限额2万元，累计责任限额100万元，每次索赔免赔额1000元，被告人民保险公司应赔偿原告中蒙医院法律费用19000元（20000元-1000元）。本案的诉讼费用，应由谁败诉谁负担，与原、被告签订的保险单中约定的法律费用并不相同，不能混淆，故对被告抗辩理由，本院不予采纳。依据《中华人民共和国合同法》第六十条一款、《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司赔偿原告扎兰屯市中蒙医院医疗事故保险金额180000元，法律费用19000元，合计199000元。于本判决生效后七日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元，由原告中蒙医院负担439元，被告中国人民财产保险股份有限公司扎兰屯支公司负担4161元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审 判 长 刘江峰审 判 员 满 凤人民陪审员 王德胜二〇一六年十月八日书 记 员 李 敏附：本判决所依据的相关法律1、《中华人民共和国合同法》第六十条一款：当事人应当按照约定全面履行自己的义务；2、《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 来源：百度搜索“”