（2016）苏0723民初3221号

裁判日期: 2016-10-08

公开日期: 2016-11-20

案件名称

马某与中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

灌云县人民法院

所属地区

灌云县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

马某,中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款，第十九条

全文

江苏省灌云县人民法院民 事 判 决 书`（2016）苏0723民初3221号原告:马某。法定代理人：马长元。委托诉讼代理人：陈福梅，灌云县南岗法源法律服务所法律工作者。被告:中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司，住所地灌云县伊山镇胜利西路96号。法定代表人：孙正明，该支公司经理。委托诉讼代理人：赵丰轲，江苏田湾律师事务所律师。原告马某与被告中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司（以下简称为人民财保灌云支公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年7月12日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告马某法定代理人马长元及委托诉讼代理人陈福梅，被告人民财保灌云支公司委托诉讼代理人赵丰轲均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马某向本院提出诉讼请求：1.被告给付原告保险金47500元；2.被告承担诉讼费用。事实和理由：2013年9月1日原告就读的杨集中学为原告投保了《学生、幼儿安康意外伤害保险》，该保险由原告的监护人出资。保险合同约定意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额7500元；住院费用补偿每人保险金额40000元；意外医疗费用补偿每人保险金额3000元；保险期限自2013年9月1日至2014年8月31日，2014年6月27日，原告乘坐案外人郝其文驾驶的苏G×××××号二轮摩托车在杨陡线杨集镇孙小港路段与朱建波驾驶的苏G×××××号重型自卸车发生车祸，经交警部门认定原告无责任，原告受伤后救治于灌云县人民医院及仁安医院，治疗终结后经司法鉴定，原告构成十级伤残，经灌云县人民法院（2015）灌杨民初字第00034号、（2015）灌杨民初字第00327号民事判决书，现已处理终结。原告就此损失到被告处要求按合同约定支付保险金，但被告拒绝理赔。被告人民财保灌云支公司辩称，1、原告确实在我处投保了学幼险及附加的安康险、意外险，原告诉求要求支付安康险的40000元没有依据，涉案事故属于意外事故的性质是明确的，并非××。2、涉案的意外伤害险属于财产险，适用补偿性原则，原告花费的医疗费已经在交通事故的保险中理赔，因此不能再主张。3、原告伤残十级，根据省高院的规定，参照七级10%的赔偿为750元。4、住院医疗补偿限额是3000元，按照80%赔偿。本院经审理认定事实如下：1、2014年6月27日6时40分许，案外人朱建波驾驶苏G×××××号重型自卸货车沿灌云杨陡线由东向西行驶至灌云县××集镇孙××路段，遇郝其文驾驶苏G×××××号二轮摩托车载马某、马旭旭沿灌云杨陡线由西向东行驶，两车发生碰撞，致郝其文、马某、马旭旭受伤，造成事故。事故经灌云县公安局交通巡逻警察大队分析认为朱建波驾驶中型自卸货车超速行驶，会车时未靠右行驶，未确保安全；郝其文无证驾驶未年检的普通二轮摩托车载两人行驶时未保持安全车速，会车时未靠右行驶，未确保安全，故认定郝其文与朱建波负事故同等责任，马某、马旭旭无责任。2、事故发生后，马某在灌云县人民医院治疗花费医疗费用32899.11元，后又至灌云仁安医院住院治疗，花费医疗费用5946.12元。伤情经连云港市灌云县人民医院司法鉴定所鉴定构成道路交通事故九级伤残。原告及马旭旭于2014年12月30日诉至本院，经（2015）灌杨民初字第00034号民事调解书对马某医疗费32899.11元及马旭旭的医疗费、交通费等损失2853.28元进行调解确认：中国太平洋财产保险股份有限公司连云港中心支公司于2015年3月10日前赔偿马某、马旭旭经济损失人民币20200元；马某其他损失，另行主张权利。原告于2015年6月21日诉至本院，经（2015）灌杨民初字第00327号民事判决书确认除（2015）灌杨民初字第00034号民事调解书确定的原告的医疗费损失外，原告另有损失共计180362.12元，其中医疗费为5946.12元，对超出交强险限额的部分，由朱建波承担50%的赔偿责任，对郝其文应承担的50%赔偿责任中的30%酌情予以减轻，故判决：中国太平洋财产保险股份有限公司连云港中心支公司赔偿马某损失102181.06元；中国太平洋财产保险股份有限公司连云港中心支公司返还朱建波10000元；郝其文赔偿马某损失47726.74元。上述调解书及判决书中的赔偿款项原告均已获偿。3、马某系灌云杨集中学初一四班学生，2013年8月31日，周成松作为汇交人将包括原告在内的3020名学生家长缴纳的保险费（40元/人）交至被告处，被保险人即为原告在内的3020名学生。投保的保险为学生、幼儿安康保险（每人保险金额7500元），附加学生、幼儿住院医疗保险（住院费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故免赔额100元；重大××住院医疗限额40000元），附加学生幼儿意外伤害医疗保险（意外医疗费用补偿，每人保险金额3000元；每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%）。在学生、幼儿安康保险汇交承保确认书中特别约定：100以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分，给付90%。等待期90天，每次事故免赔额100元。上述保险的保险期间自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止。学生、幼儿安康保险的保险责任是在保险期间内，被保险人因残疾或意外伤害身故，或因遭受意外伤害并因该意外伤害导致残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。附加学生、幼儿住院医疗保险的保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金；在该保险条款中注明本附加保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。附加学生幼儿意外伤害医疗保险的保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或者本保险合同约定的等待期后（续保者不受等待期的限制）因患××在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按约定给付保险金：（1）对于被保险人因每次住院所支出的必要且合理的，符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定给付比例给付住院医疗保险金；该保险条款中亦注明本附加保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额危险，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。本院认为，原告法定代理人作为投保人与被告订立的以原告为被保险人的学生、幼儿安康保险，附加学生、幼儿住院医疗保险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险保险合同系双方当事人真实意思表示，依法成立，合法有效，应予保护。本案的争议焦点是：一、附加学生、幼儿住院医疗保险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险两份保险合同是否适用补偿原则？在保险条款中约定的“扣除免赔额、按比例给付”的效力如何？二、原告的伤残等级在本案保险合同中如何获赔？关于争议焦点一，附加学生、幼儿住院医疗保险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险两份保险合同的“保险责任”项下明确约定保险人在被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额范围内承担保险责任。上述约定，实质上明确了两份保险合同的保险标的为被保险人医疗费的实际损失，属于合同当事人对保险责任范围的约定，系当事人通过意思自治明确该部分损失采取补偿性给付的方式予以赔付，并不违反法律法规，对双方当事人具有法律约束力。本案涉案险种的主险是寿险和意外伤害险，属于人身险，但附加的附加学生、幼儿住院医疗保险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险是属于费用补偿性医疗费用保险，在性质上不同于人身险，也不同于财产险。这种补偿型医疗费用保险应当适用“损失补偿原则”，即保险事故发生后被保险人从保险人处获得的赔偿额以实际发生的损失数额为限，被保险人不能因损失而得到额外收益。原告已从第三人处获得赔偿的医疗费用应予扣除，否则其实际损失的医疗费可能获得数倍赔偿。从他人侵权行为中获利，不符合社会公义，且可能引发道德风险。故本案中应当适用合同约定及损失补偿原则，案涉保险赔偿金额应扣除原告在涉案事故处理中已获得的医疗费用赔偿。关于附加学生、幼儿住院医疗保险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险两份保险合同中“扣除免赔额、按比例给付”条款的效力问题，条款中对赔偿金额按分级累进计算方式给付的约定实质为限缩保险人责任的条款，经本院质询，被告并未提供相关证据证明其已向原告及其法定代理人履行其应尽的明确说明义务，故该条款不具有法律效力。原告因涉案交通事故造成的医疗费用共计为38845.23元，原告先期花费的医疗费32899.11元与马旭旭花费的2853.28元，经调解确定赔偿数额共计为20200元，在此调解数额中本院酌定确定原告已经获赔数额为18423.50元，未获赔的医疗费数额为14475.61元。在后期处理的医疗费用中尚余5946.12元，其中应由朱建波承担的50%及郝其文承担的50%比例中的70%亦已实际获赔，未获赔偿的医疗费数额为891.92元。原告因涉案事故花费医疗费用扣除已获赔偿后尚余费用为15367.53元，被告应就原告该医疗费用向原告承担保险金的赔付责任。关于争议焦点二，原告伤情构成道路交通事故九级伤残，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关评定标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付，即按保险金额的10%赔付学生、幼儿安康保险保险金750元。综上，被告应向原告给付学生、幼儿安康保险保险金750元，给付附加学生、幼儿住院医疗保险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险保险金15367.53元。为此，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司于本判决生效之日起十日内向原告马某给付学生、幼儿安康保险保险金750元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司灌云支公司于本判决生效之日起十日内向原告马某给付附加学生、幼儿住院医疗保险，附加学生幼儿意外伤害医疗保险保险金15367.53元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费490元，由被告负担294元（该款原告马某已预交，由被告与判决内容一并向原告马某履行），由原告负担196元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。根据国务院《诉讼费用交纳办法》的规定，向连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决生效后，权利人可向本院或者与本院同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为二年。审判员　　孙静二〇一六年十月八日书记员　　李楚法律条文及上诉须知附录一、法律条文（一）、《中华人民共和国合同法》第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。（二）、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。（三）、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条：发生法律效力的民事判决、裁定，以及刑事判决、裁定中的财产部分，由第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院执行。法律规定由人民法院执行的其他法律文书，由被执行人住所地或者被执行的财产所在地人民法院执行。发生法律效力的民事判决、裁定，以及刑事判决、裁定中的财产部分，由第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行的财产所在地人民法院执行。（四）、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。 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