（2016）湘11民终1851号
裁判日期: 2016-10-08
公开日期: 2016-11-14
案件名称
左艳芬因与被上诉人ＸＸ瑶族自治县人力资源和社会保障局城镇居民基本医疗保险纠纷二审民事判决书
法院
湖南省永州市中级人民法院
所属地区
湖南省永州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
左艳芬,ＸＸ瑶族自治县人力资源和社会保障局
案由
医疗保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖南省永州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）湘11民终1851号上诉人（原审原告）：左艳芬。委托诉讼代理人：刘修武（系左艳芬公公）。被上诉人（原审被告）：ＸＸ瑶族自治县人力资源和社会保障局。法定代表人：唐长军，该局局长。委托诉讼代理人：彭家勋。委托诉讼代理人：李文华。上诉人左艳芬因与被上诉人ＸＸ瑶族自治县人力资源和社会保障局（以下简称ＸＸ人社局）城镇居民基本医疗保险纠纷一案，不服湖南省ＸＸ瑶族自治县人民法院（2016）湘1129民初1203号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月1日立案受理后，依法组成合议庭，开庭审理了本案。上诉人左艳芬的委托诉讼代理人刘修武、被上诉人ＸＸ人社局的委托诉讼代理人彭家勋、李文华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人左艳芬上诉请求：1、撤销原判，重新判决；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原判决认定事实不正确，适用法律不正确，对本案的争议焦点认定错误。上诉人与被上诉人的医疗保险合同是成立的，是合法有效的，应适用合同法的规定。《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》第十四条规定与合同法第四十四条相抵触，原审判决错误。被上诉人ＸＸ人社局辩称，被上诉人收取上诉人基本医疗保险费是为参保缴费人员进行参保缴费登记，不是双方签订的合同或协议。上诉人左艳芬是在2016年3月3日缴费的，按实施办法的规定，上诉人左艳芬要在2016年6月份才开始享受医疗保险待遇。故上诉人左艳芬在2016年5月生育所产生的医药费等不能从医疗保险基金中报销，原审判决认定事实清楚，要求驳回上诉，维持原判。上诉人左艳芬向一审法院起诉请求：1、判决被告给予报销原告医药费4301.1元；2、判决被告赔偿原告因此案造成的精神抚慰金、经济损失费等10,000元。一审法院认定事实：ＸＸ县医疗保险中心系被告ＸＸ人社局的归口管理单位。2016年3月3日，原告左艳芬在ＸＸ县沱江镇春晓社区社会保障和社会救助事务分中心办理了一份“城镇居民基本医疗保险”。原告在缴纳医疗保险费190元的同时，经办人员向原告出具了一份《湖南省社会保险基金收款收据》，该收据备注栏注明：2016年5—12月医保。2016年5月18日至2016年5月25日，原告左艳芬在ＸＸ县妇幼保健计划生育服务中心住院分娩，共计医疗费为4301.1元。原告办理出院手续时，被告知“本次住院医疗费不能报销”。2016年5月27日，ＸＸ县医疗保险中心为原告左艳芬核发了《城镇居民基本医疗保险证》。此后，原告的委托代理人多次要求被告为原告报销住院医疗费4301.1元，未果。原告遂诉至法院。一审法院认为，本案应属城镇居民基本医疗保险纠纷。生育保险待遇属于《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》调整的范围，劳动者与用人单位因生育保险待遇发生纠纷，应当属于劳动争议；本案原、被告不存在劳动关系；因此，立案时将本案定为生育保险待遇纠纷不妥，应予纠正。本案争议的焦点是：本案应当适用《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法），还是应当适用《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）。对此，评释如下：保险法第二条规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。由此可见，保险法调整的是“商业保险行为”；保险业务一般由依法设立的保险公司经营；保险人与投保人之间应当签订保险合同；商业保险具有盈利性；商业保险是社会保险的有效补充。社会保险法第二条规定：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十五条规定:国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。因此，社会保险具有“保障性、法定性、互济性、福利性、普遍性”的特点。社会保险法第三章规定，基本医疗保险分为“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险”三类。原告左艳芬参保的是“城镇居民基本医疗保险”。因此，本案应当适用社会保险法的规定。社会保险法第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”ＸＸ县医疗保险中心（即医疗保险经办机构）收取原告的医疗保险费、对原告的信息进行登记、核发医疗保险证、核报支付医疗费等，就是据此规定进行的。社会保险法第二十六条规定“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”因此，城镇居民基本医疗保险的待遇标准是按照国家规定执行的，而不是按合同约定执行的。城镇居民参加基本医疗保险，参保人与经办机构之间亦无需签订书面合同。我国目前城镇居民基本医疗保险按照“市级统筹、属地管理、分级经办”的基本原则进行。永州市作为一个统筹地区，永州市人民政府根据社会保险法及国家、省有关规定，结合本市实际制定的《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》就属于“国家规定”的范畴。该实施办法第六条规定“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合。城镇居民基本医疗保险个人缴费标准自2016年起暂定为：⑴在校学生、少年儿童、非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年90元；⑵其他城镇居民每人每年190元；⑶城镇无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务人的（三无）人员免缴费。”原告左艳芬就是按此规定缴纳2016年度城镇居民基本医疗保险费的。该实施办法第十四条规定“每年的8月1日至10月31日为城镇居民基本医疗保险集中缴费期间，参保人员在每年8月1日至10月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费，并享受下一年度的基本医疗保险待遇。在非集中缴费期间缴纳基本医疗保险费的，自缴费的第四个月起开始享受医疗保险待遇至当年的12月31日。”原告左艳芬2016年3月3日缴纳2016年度的基本医疗保险费，属非集中缴费期间，亦应当按非集中缴费期间缴纳基本医疗保险费享受2016年度的基本医疗保险待遇（即自2016年6月1日起至2016年12月31日）。现原告左艳芬住院分娩的事实发生在2016年5月18日至5月25日，故原告左艳芬要求被告为其支付此次住院的医疗费4301.1元，不符合规定，法院不予支持。经办人员在出具给原告的《湖南省社会保险基金收款收据》上注明：2016年5—12月医保,属于工作失误，经办机构应当加强教育和管理。原告左艳芬要求被告赔偿精神抚慰金、经济损失费等1万元，因无任何证据证实，法院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第六十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、驳回原告左艳芬要求被告ＸＸ瑶族自治县人力资源和社会保障局支付其2016年5月18日至2016年5月25日发生的医疗费4301.1元的诉讼请求；二、驳回原告左艳芬要求被告ＸＸ瑶族自治县人力资源和社会保障局赔偿其精神抚慰金、经济损失费等1万元的诉讼请求。本案受理费156元，减半收取78元，由原告左艳芬负担。二审期间，双方当事人未提交新的证据。二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。本院认为，城镇居民基本医疗保险是《中华人民共和国社会保险法》建立的社会保险制度之一，实行城镇居民个人缴费和政府补贴相结合，当地政府人力资源和社会保障部门根据社会保险法的规定，结合当地实际情况制定本地城镇居民基本医疗保险实施办法。上诉人左艳芬属于永州市辖区内的居民，理所当然应适用《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定。上诉人左艳芬在非集中缴费期间缴纳的2016年度的基本医疗保险费，被上诉人ＸＸ人社局的医保部门收取上诉人左艳芬基本医疗保险费是根据国家建立的基本医疗保险制度和《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定收取的，被上诉人ＸＸ人社局对缴费居民的收费行为是政府职能部门的一种管理行为和职责，并不是与上诉人左艳芬成立了医疗保险合同，双方之间不属于平等主体之间的民事法律行为，即上诉人左艳芬与被上诉人ＸＸ人社局之间法律关系不属于民事活动中的合同关系，双方之间的纠纷不属于《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》的调整范围，不能依照该二部法律处理。上诉人左艳芬上诉提出“上诉人与被上诉人的医疗保险合同是成立的，是合法有效的，应适用合同法的规定”等理由不能成立，本院不予采纳。上诉人左艳芬2016年基本医疗保费缴费时间是2016年3月，根据《永州市城镇居民基本医疗保险实施办法》第十四条的规定，上诉人左艳芬从自缴费的第四个月起即从2016年6月开始享受基本医疗保险待遇至当年12月31日，上诉人左艳芬2016年5月分娩住院的医疗费按照规定依法不能从医疗保险基金中报销。综上所述，上诉人左艳芬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费156元，由上诉人左艳芬负担。本判决为终审判决。审判长 郑冬平审判员 张海燕审判员 陈 俊二〇一六年十月八日书记员 唐 莉附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 来自