（2016）冀0729民初881号
裁判日期: 2016-10-08
公开日期: 2016-11-30
案件名称
郭继财与中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
万全县人民法院
所属地区
万全县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郭继财,中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
河北省张家口市万全区人民法院民 事 判 决 书(2016)冀0729民初881号原告：郭继财，男，生于1977年1月29日，汉族，现住张家口市万全区孔家庄镇果园南街西1巷*号,身份证号码：132528197701292111。委托诉讼代理人:范秀芳,河北震河律师事务所律师。委托诉讼代理人:李云,河北震河律师事务所律师助理。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司。住所地：张家口市高新区纬二路南前屯新天地小区**号楼*层。统一社会信用代码:91130700738722691G负责人：叶占忠,总经理。委托诉讼代理人:巩学东,该公司营运部经理。原告郭继财与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年7月4日立案后，依法适用简易程序进行审理。因案情复杂，本院于2016年8月29日裁定转为普通程序,公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人范秀芳、李云,被告委托诉讼代理人巩学东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郭继财向本院提出诉讼请求:一、判令被告支付保险赔偿金80000元；二、诉讼费用由被告承担。事实与理由:自2014年起我受雇于顾云在其修理厂从事修理工作，2015年4月9日，顾云为我们联系被告在万全的营业部投保了意外伤害保险险种。2015年4月26日，我在干活时被机器绞伤右手，受伤后顾云将我送到张家口煤机医院进行救治。受伤后我已向承保保险公司报案并提出索赔申请，经协商,我与保险公司未能达成赔偿协议。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司辩称，原告郭继财于2015年6月7日投保我司《福卡B100》保险两份,保单号分别为:SHJ151AA05045B6、SHJ151AA05045FA。保险期间自2015年3月24日起至2016年3月23日止,每份保费为100元,每份保险金额为:意外伤害身故、残疾为40000元;意外伤害住院医疗2000元;公共交通意外伤害身故、残疾(飞机、轨道交通车辆)100000元。原告于2015年4月26日至2015年5月18日因意外伤害在张家口煤机医院住院治疗,诊断为:右手环小指离断伤。2015年6月6日,我司按照合同约定赔付其住院医疗保险金4000元。2016年6月份,原告来公司咨询残疾赔付,根据保险法第二十二条规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”但原告未提供相应残疾鉴定报告。原告投保的《福卡B100》保险在保险责任处明确记载:“意外残疾保险责任:若被保险人遭受意外伤害,并因该伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180内发生《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88号)所列的伤残条目,本公司依照该标准规定的评定原则进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。”根据原告的受伤部位,按照上合同约定的标准中的7.3上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍一条,对照煤机医院病历记载原告“患者右手可见环小指由近节指间关节处离断”,可见未累及掌骨,根据无名指和小指各占一手功能的9%,两指合计占一手功能的18%,即双手功能的9%,亦未达到评残的标准,故不在赔付范围。根据以上事实、保险合同约定和法律相关规定,请驳回原告之诉讼请求,诉讼费由原告承担。本院经审理认定事实如下:原告郭继财于2015年在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司投保《福卡B100元》小额意外险两份,保单号分别为:SHJ151AA05045B6、SHJ151AA05045FA。保险期间自2015年3月24日起至2016年3月23日止,每份保费为100元,每份保险金额为:意外伤害身故、残疾为40000元;意外伤害医疗2000元;公共交通意外伤害身故、残疾(飞机、轨道交通车辆)100000元。2015年4月26日,原告在工作时被机器绞伤右手,在张家口煤机医院住院治疗,诊断为:右环小指离断伤。2015年6月6日,被告赔付原告医疗保险金4000元。本案争议的焦点是:原告主张其构成八级伤残,提交张家口市法医鉴定中心出具的鉴定意见,要求被告赔偿保险金80000元;被告主张原告应按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88号)进行鉴定,原告达不到残疾,如达到伤残亦应按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，属于有效合同,双方应当按照保险合同约定履行己方义务。原告投保的目的就是在身体遭受意外伤害时获得相应的保险赔偿,原告的伤情经具备鉴定资质的张家口市法医鉴定中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职工病致残等级》鉴定,评为八级伤残,理应获得残疾保险赔偿。被告以《福卡B100元》简介第二项约定,主张按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》进行鉴定,因该条款系格式条款,被告未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人即本案原告作出明确说明,依据保险法第十七条规定,该条款不产生效力,不能免除被告的保险责任，被告拒赔的抗辩理由不能成立。被告主张按照中国保险监督管理委员会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》,按照评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的意外伤害保险金额给付意外残疾保险金，但该通知第一项规定:“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”本案中,被告在与原告签订保险合同时并未明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例,故被告该项主张不成立。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司于判决生效之日起十日内赔付原告郭继财保险金80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张家口中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。审 判 长 赵芝恒代理审判员 王思雯人民陪审员 成登余二０一六年十月八日书 记 员 李坤丽附相关法律规定《中华人民共和国合同法》第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 搜索“”