（2016）新2901民初4112号
裁判日期: 2016-10-07
公开日期: 2017-01-09
案件名称
杨彦清与中国人民人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
阿克苏市人民法院
所属地区
阿克苏市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨彦清,中国人民人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院民 事 判 决 书（2016）新2901民初4112号原告：杨彦清，男，1977年12月18日出生，汉族，第一师。委托诉讼代理人：肖杰，新疆白水河律师事务所律师。委托诉讼代理人：杜春梅，女，1971年4月20日出生，无固定职业，住第一师，系原告之妻。被告：中国人民人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司，住所地阿克苏市。负责人：徐天，该公司总经理。委托诉讼代理人：王锋，新疆名顺律师事务所律师。原告杨彦清与被告中国人民人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司（以下简称人寿保险公司阿克苏支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年7月25日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人肖杰、杜春梅，被告人寿保险公司阿克苏支公司的委托诉讼代理人王锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨彦清向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔金68000元；2..本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2013年9月19日，原告在被告处购买了安详意外伤害保险及附加医疗险（福满家险），保险期限自2013年9月至2014年9月。2014年7月12日，原告驾驶拖拉机与张燕驾驶的小汽车发生交通事故，经阿拉尔市公安局交警大队责任认定，原告无责任。事故发生后，原告被送往阿拉尔医院住院治疗，经医院诊断为急性开放性重型颅脑损伤等。事故发生后，原告找被告协商理赔事宜，被告拒绝理赔。根据福满家卡保险规定，一般意外伤害保险责任限额为60000元，意外伤害医疗保险责任为16000元（原告按8000元主张），以上合计为68000元，现诉至法院，请求依法维护原告的合法权益。被告人寿保险公司阿克苏支公司辩称,原告在我公司投保福满家险属实，该保险是以家庭为投保单位，原告投保的被保险人为原告和其儿子杨某。因原告的拖拉机驾驶证没有年检，我公司予以免赔。综上，不同意原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.原告提交2013年9月19日原、被告双方签订的电子保险单1份，以此证明原、被告双方形成保险合同关系;被告对该证据真实性认可，本院对该证据真实性予以确认；2.原告提交理赔拒付通知书1份，以此证明被告对本案拒绝理赔的事实;被告对该组证据真实性认可，本院对该证据真实性予以认定；3.原告提交交通事故认定书1份，以此证明原告在本起交通事故中受伤及原告无责任的事实;被告对该证据真实性认可，但认为该事故认定书中表明原告的拖拉机没有进行年检，故保险不予理赔;本院对该证据真实性予以认定；4、原告提交拖拉机驾驶证、行驶证各1份，以此证明原告的拖拉机进行了年检，被告拒绝理赔的理由不成立的事实，被告对该组证据真实性认可，但认为原告行驶证标注的年检系后面补加内容，故不予认可；因被告对其意见未提交证据证明，故本院对被告的辩称意见不予采纳，对该组证据和证明的事实予以认定；5.原告提交医院诊断证明、住院医疗费票据共计31张，以此证明原告因本起交通事故受伤，共支付医疗费154135.59元的事实；被告对2014年7月12日事故当天的医疗费认可，对其余的医疗费真实性认可，但认为和本案无关联性，并称医疗费用不再保险理赔范围内，本院对该组证据真实性认可；6.原告提交新疆中信司法鉴定所、新疆精卫法医司法鉴定所鉴定书各一份，以此证明原告的伤残等级及护理依赖的事实，被告对该组证据真实性认可，但对关联性不予认可；本院对该组证据真实性予以认定；7.被告提交福免家卡一张、人寿保险附加安详意外伤害医疗保险条款2份，以此证明原告投保的福免家卡是以家庭为投保单位，原告投保的被保险人为原告和其子杨某，两人理赔各占二分之一及被告已向原告明示免责的条款的事实，原告对该组证据真实性认可，但对被告证明的观点不认可；本院对该组证据真实性予以认定。根据当事人的陈述和本院认定的证据，查明的事实如下：2013年9月19日，原告向被告交纳了保险费100元，在被告处投保了福满家人寿保险，投保期限为1年，自2013年9月19日起至2014年9月18日止，被保险人为原告和其子杨某，两人投保份额各占二分之一。该保险条款约定：一般意外伤害保险责任保险金额为60000元，意外伤害医疗保险责任保险金额为16000元，意外伤害医疗保险责任免赔额为100元，赔付比例为80%；对残疾进行了分类和分级，将人身伤害保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级为10%，每级相差10%。2014年9月1日，原告驾驶拖拉机与他人发生交通事故，造成原告急性开放性特重型颅脑损伤，阿拉尔市公安局交警大队作出责任认定书，认定原告无责任。后原告将本案的肇事方张燕和中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司诉至法院。2015年10月8日，阿拉尔垦区人民法院作出（2015）阿民初字第7XX号民事判决书，判决内容：一、中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司在交强险范围内赔偿原告各项经济损失120000元；二、被告张燕赔偿原告各项经济损失128808.38元；三、驳回原告的其他诉讼请求。该判决对原告在阿拉尔医院支付的医疗费105322.6元予以认定。同时因阿拉尔医院有能力和条件对原告进行康复治疗的情况下，原告擅自到第四军医大学西京医院进行康复治疗，未办理相关的转院手续，故对原告在第四军医大学西京医院花费的费用40071.07元不予认定。后原告就福满家人寿保险与被告协商，被告以原告驾驶的拖拉机未进行年检为由拒绝支付保险理赔金，原告遂将被告诉至我院。本院认为，保险合同成立后，保险人应当按照约定承担保险责任。本案中，原、被告双方签订的福满家人寿保险合同为有效合同，双方应当按照该合同的约定履行自己的义务，原告在保险期间意外受到伤害，被告应当按照保险合同约定向原告支付相关的保险理赔金，原告伤残等级为7级，按照约定应按40%的比例进行赔付，即原告占保险分额的二分之一即30000元的40%为12000元。原告在第四军医大学西京医院支付的医疗费用40071.07元，虽该费用属于原告自行扩大的损失，但原、被告双方签订的保险条款并未约定该种情况下被告可以免除赔偿义务，故本院对原告主张的医疗费按保险理赔比例的80%即8000元×80%为6400元予以支持。被告辩称“原告的拖拉机未进行年检，属于保险免费事由”的意见，因原告提交了拖拉机驾驶证和行驶证，该行驶证载明的内容已标明该车进行了年检，故被告的辩称意见证据、理由不充分，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司向原告杨彦清支付伤残保险理赔金12000元、医疗费保险理赔6400元，合计18400元，此款于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告杨彦清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，当事人申请执行的期间为两年，从履行期间的最后一日起计算。案件受理费1500元，减半收取750元，由原告杨彦清负担547元，被告中国人民人寿保险股份有限公司阿克苏中心支公司负担203元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于阿克苏地区中级人民法院。审判员 程群策二〇一六年十月七日书记员 钱 燕 来源：百度搜索“”