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(2016)鄂0222民初2522号

裁判日期: 2016-10-30

公开日期: 2016-12-21

案件名称

武汉某电力工程有限公司与某保险股份有限公司黄石分公司保险纠纷一案一审民事判决书

法院

阳新县人民法院

所属地区

阳新县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

武汉某电力工程有限公司,某保险股份有限公司黄石分公司

案由

保险纠纷

法律依据

全文

湖北省阳新县人民法院民 事 判 决 书(2016)鄂0222民初2522号原告:武汉某电力工程有限公司。法定代表人:黄某,董事长。委托诉讼代理人:马骏,湖北文光律师事务所律师。代理权限:特别授权。委托诉讼代理人:罗某,男。被告:某保险股份有限公司黄石分公司。法定代表人:郭某,总经理。委托诉讼代理人:杨某、莫某,该公司员工。代理权限:特别授权。原告武汉某电力工程有限公司(以下简称武汉某公司)与被告某保险股份有限公司黄石分公司(以下简称某保黄石分公司)保险纠纷一案,本院于2016年10月14日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告武汉某公司委托诉讼代理人马骏、罗某,被告某保黄石分公司委托诉讼代理人杨某、莫某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。武汉某公司向本院提出诉讼请求:1.要求被告按照合同理赔原告伤者医疗费差额18,000元;2.要求被告按照保险合同理赔原告伤者伤残9级保险金差额72,000元;3.要求被告支付90,000元的银行同期贷款利息;4.要求被告支付租车费2,000元、误工费1,200元;5.由被告承担本案诉讼费。事实和理由:原告于2014年3月27日为雇员刘某甲在被告处购买了“国寿绿洲团体意外伤害保险”及“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”,保险期间从2014年3月27日至2105年3月26日,其中雇员刘某甲个人意外伤害保险额为600,000元,医疗保险金额为50,000元。2014年5月29日,雇员刘某甲在施工过程中,不慎被高压电击伤,共花费医疗费161,940.77元。2015年5月7日,中兴法医司法所对刘某甲的伤情进行司法鉴定,认定其伤情构成九级伤残。刘某甲住医院治疗费和其他各项赔偿费用经阳新县人民法院一审和黄石市中级人民法院二审已审理完毕,被告也参加了庭审。原告于2016年5月12日向被告提交了理赔资料,被告采用不公开、欺诈的方式拖延,不予全额理赔。被告仅于2016年10月11日对原告理赔80,000元,其余费用不予理赔。原告认为被告违反了保险合同约定,为此,特诉至法院,要求判如所请。某保黄石分公司辩称,原告与我公司投保时,签订了一个合同特别约定条款,按照合同的特别约定,受害人刘某甲未持证上岗违反作业规定,保险公司有权拒绝理赔。但鉴于原告向受害人支付了赔偿款,我公司酌情赔付了部分医疗费和伤残费,其中医疗费赔付了32,000元,伤残赔偿金按照十级伤残标准来赔付为保险金额的10%即为60,000元,法院判令原告承担80%责任,故应当乘以80%的责任,即为48,000元(60,000元×80%),因此,我公司对原告合计赔付80,000元保险金,尽到了赔付义务。本院经审理认定事实如下:2014年3月27日,原告武汉某公司为投保人,向被告某保黄石分公司购买了包括刘某甲在内的9人为被保险人的国寿绿洲团体意外伤害保险及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,该保险期间是从2014年3月27日至2015年3月26日,其中原告刘某甲个人的意外伤害保险金额为600,000元、医疗保险为50,000元。2014年5月29日,原告武汉某公司雇请刘某甲等人去阳新县黄颡口变电站高压电线路整改换线,刘某甲更换高压线时,不慎被高压电击伤。其伤情经治疗共花费医疗费161,940.79元。2015年5月7日,阳新中兴法医司法所对刘某甲的伤情进行司法鉴定,认定为1、九级残疾;2、后期治疗费2,000元或根据治疗情况据实计算;3、误工时间343天;4、护理时间135天(前60天需二人护理,后75天需一人护理)。2015年5月29日,刘某甲起诉至阳新县人民法院国网湖北省电力公司阳新县供电公司、武汉某公司、某保黄石分公司触电人身损害责任纠纷一案,阳新县人民法院审理后,作出(2015)鄂阳新民一初字第00186号民事判决书,认定武汉某公司应承担80%的责任,武汉某公司应赔偿原告刘某甲伤残赔偿金、鉴定费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、后期医疗费等各项损失总计54,386.76元。后刘某甲不服该判决,上诉至黄石市中级人民法院,黄石市中级人民法院经审理后,作出(2016)鄂02民终5号民事判决书,判决:驳回上诉,维持原判。2016年5月12日,原告向被告申请理赔,要求支付意外伤害保险金120,000元及意外伤害医疗保险金50,000元,共计170,000元。但被告仅于2016年10月11日向原告支付了80,000元保险金。原告认为被告未予全额理赔,特诉至法院,要求被告支付下剩保险金90,000元、各项损失3,200元及利息。本院认为,原告为雇员刘某甲在被告处购买“国寿绿洲团体意外伤害保险”及“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”,被告同意承保,并向原告签发了保险单,因此原、被告之间的保险合同成立,双方当事人应全面履行合同义务,被告应当在刘某甲发生意外伤害后向原告支付相应的保险金。刘某甲共花费医疗费161,940.77元,根据“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”合同,被告应当赔付原告50,000元全额的医疗费。刘某甲构成九级伤残,按照“国寿绿洲团体意外伤害保险”,构成九级伤残按照保险金600,000元的20%计算,应为120,000元(600,000元×20%),被告认定刘某甲161,940.77元医疗费应先扣去保险中不予报销的份额,再乘以原告应承担80%的份额后为32,000元,无任何依据,违反了合同约定,本院不予支持。同理,被告认为刘某甲的伤残等级仅构成十级伤残,还应乘以80%的原告应承担的份额,无任何依据,违反了合同约定,本院不予支持。原告认为被告应支付90,000元的银行同期贷款利息及租车费2,000元、误工费1,200元,于法无据,本院不予认可。综上所述,依照《中国人民共和国保险法》第十三条、第十四条规定,判决如下:被告某保险股份有限公司黄石分公司在本判决书生效后五日内支付原告武汉某电力工程有限公司刘某甲医疗费保险差额18,000元及伤残赔偿金差额72,000元,共计90,000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,130元,减半收取计1,065元,由被告某保险股份有限公司黄石分公司负担。如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖北省黄石市中级人民法院,并预交上诉费2,130元,汇款:湖北省黄石市中级人民法院,开户银行:农行黄石市分行团城山支行,账号:17-154101040005118。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的,按自动撤回上诉处理。审判员  李珊珊二〇一六年十月三十日书记员  石剑锋 搜索“”