（2016）桂01民终2639号
裁判日期: 2016-10-30
公开日期: 2016-11-23
案件名称
叶利波、庞旭东等与中国太平洋人寿保险股份有限公司广西分公司健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区南宁市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区南宁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
叶利波,庞旭东,庞某,中国太平洋人寿保险股份有限公司广西分公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
广西壮族自治区南宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）桂01民终2639号上诉人（原审原告）叶利波，女，汉族，1970年8月9日出生，户籍所在地广西博白县，现住南宁市良庆区。上诉人（原审原告）庞旭东，男，汉族，1993年11月21日出生，户籍所在地广西博白县，现住南宁市良庆区。上诉人（原审原告）庞某。法定代理人叶利波，身份信息同上。以上三上诉人的共同委托代理人李胜军，广西创想律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司广西分公司，住所地南宁市青秀区金洲25号太平洋世纪广场B座太平洋保险办公楼，组织机构代码：73518790－2。代表人邓伟，该公司总经理。委托代理人李庆雄，广西宏桂律师事务所律师。委托代理人林江，广西宏桂律师事务所律师。上诉人叶利波、庞旭东、庞某因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司广西分公司（以下简称太平洋人寿）健康保险合同纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2016）桂0103民初2022号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月30日受理后，依法组成合议庭，于2016年7月22日组织当事人进行了调查、质证、辩论和调解。上诉人叶利波及其委托代理人李胜军，被上诉人太平洋人寿的委托代理人李庆雄、林江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：请求撤销原判决，予以改判为支持上诉人的诉讼请求，一、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决认定的事实是错误的，被上诉人对其免除责任条款没有作出提示、未向上诉人作出明确说明，该免责条款不发生效力。1、被上诉人提供的证据：“个人人身保险产品投保提示书”虽然有上诉人叶利波的签名，但是该提示书并未记载免责条款，在被上诉人提供的格式合同中，也未采取足够引起上诉人叶利波注意的文字、符号、字体等特别标识。2、根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当对格式条款向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。保险人具有提示投保人注意的义务，保险人应在保险单或其他保险凭证作出“足以引起投保人注意”的提示，虽然我国保险法未对何为“足以引起投保人注意”作出进一步界定，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称‘采取合理的方式’”。因此，保险条款中的责任免除条款必须采取足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示。3、从本案来看，保险合同的免责条款没有显著标志（如字体加大、加粗、相异颜色等），“个人人身保险产品投保提示书”的字体大小、颜色一致，不足以引起上诉人叶利波注意，被上诉人也没有向上诉人另行就全部免责条款和说明内容等集中单独印刷并附上“个人人身保险产品投保提示书”交投保人叶利波签字确认，且被上诉人提供的证据不能证明保险公司已就免责条款的概念、内容、法律后果等对上诉人尽到了解释和明确说明的法定义务。4、同理，在个人人身保险投保单的第七部分也是如此，也未采取足够引起上诉人叶利波注意的文字、符号、字体等特别标识。个人人身保险投保单的第七部分字体大小、颜色一致，不足以引起上诉人叶利波注意，被上诉人也没有向上诉人另行就全部免责条款和说明内容等集中单独印刷并附上“个人人身保险投保单”交投保人叶利波签字确认，且被上诉人提供的证据不能证明保险公司已就免责条款的概念、内容、法律后果等对上诉人尽到了解释和明确说明的法定义务。而且何为“如实告知”？被上诉人就“如实告知”的范围作出了有利于自己的扩大化的解释，庞贤文仅仅是肢体××，身体状况自从被评××后都一直属于良好。上诉人叶利波为××险，××没有必然的联系，××，与肢体××没有任何关系。如果被上诉人所谓“如实告知”如此严格，那么被上诉人应当要求被保险人庞贤文到其指定的医院进行身体检查后才决定是否承保才对，从而免除自已的责任。因为被上诉人提供的格式合同，是否因“如实告知”行为和程度足以影响被上诉人决定是否同意承保或者提高保险费率，应当作出有利于上诉人叶利波的解释，而不是仅仅采信被上诉人的一面之辞。5、一审法院以上诉人叶利波原本系人寿保险的销售人员，具有从来资格，应视为具备足够识别保险合同内容的能力从而免除被上诉人提供格式合同应尽的义务也是错误的，只要被上诉人是提供格式合同的，对方无论是具备怎样的能力，被上诉人都应当严格依法行事，尽到自己的法定义务，否则，其免责条款不发生效力。从目前的证据来看，被上诉人不能证明保险公司已就免责条款的概念、内容、法律后果等对上诉人尽到了解释和明确说明的法定义务。因此要承担不利的法律后果。6、上诉人叶利波于2015年11月30日向被上诉人提交了被保险人险人庞贤文的的死亡病历，根据该份病历的内容信息，应推定被上诉人同一日发现了被保险人庞贤文具有脊髓外伤的线索，被上诉人应当在该日起30日行使合同的解除权，而被上诉人在2016年1月8日才行使解除权，显然已经超过30日，应当视为被上诉人仍然愿意受该保险合同的约束。被上诉人答辩称一审判决正确，请求维持一审判决。叶利波、庞旭东、庞某向一审法院起诉请求：一、由太平洋人寿支付保险赔偿金80000元，承担本案的诉讼费。一审法院经审理查明，2014年11月29日，太平洋人寿与叶利波、庞贤文订立了保险合同。叶利波作为投保人，太平洋人寿作为保险人，庞贤文作为被保险人，××保险”，保险期限从2014年11月30日零时起至终身止，每期保险费为3296元，投保份数为8份，保险金额为8万元。××保险”条款第2.3条约定“若被保险人在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因导致身故或全残，我们按您根据本合同约定支付的保险费金额给付身故保险或全残保险金，本合同终止。”第3.2条约定“你、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。”第3.4条约定“我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情况复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金协议后10日内，履行给付保险金义务。”第8.1条约定“对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力；我们就您和被保险人有关情况提出询问，您应当如实告知；如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同；如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但是应当退还保险费。”与此同时，太平洋人寿还出具了《个人人身保险投保单》及《个人人身保险产品投保提示书》供叶利波及被保险人庞贤文签署。在《个人人身保险投保单》中，太平洋人寿设计了“告知事项”一栏，并在该栏目内对于被保险人庞贤文的健康状况××，同时预设了“是”与“否”的备选答案供投保人勾选。询问事项第4项为“身体残障情况：是否有行动或智能障碍、视力、听力或中枢神经系统障碍、肢体畸形或缺损、跛行或其他缺陷”。针对上述询问事项，《个人人身保险投保单》载明的勾选答案均为“否”，叶利波及被保险人庞贤文在《个人人身保险投保单》落款处亲笔签字确认，叶利波在《个人人身保险产品投保提示书》落款处亲笔签字确认。2014年11月30日，太平洋人寿向叶利波出具了《个人人身保险保险单》。2014年12月2日，太平洋人寿向叶利波开具了收纳保险费3296元的发票。2015年10月6日凌晨1时30分，庞贤文因心脏骤停，经广西中医药大学附属瑞康医院抢救无效，于当日凌晨3时14分临床死亡，死亡诊断：1、心脏骤停；2、头晕查因；3、××三级，很高危组；4、脊髓外伤治疗后。2015年10月29日，叶利波向太平洋人寿递交了理赔申请材料，包括人身保险理赔申请书、保险单正本和保险凭证、被保险人身份证明及户口簿、申请人户口簿、死亡证明、殡葬证或火化证明、户口注销证明、关系证明、授权转账存折复印件等。2015年11月30日，叶利波又向太平洋人寿补交了两本保单及死亡病历复印件。太平洋人寿经调查，于2015年12月21日从广西中医药大学第一附属医院复印查阅了庞贤文曾于2006年8月期间住院的病历。2015年12月28日，太平洋人寿对叶利波进行了调查并制作了笔录，叶利波在调查时否认庞贤文存在高血压、脊髓外伤等既往病史，声称庞贤文神志不清，病历系乱写。2016年1月8日，太平洋人寿以叶利波未如实告知被保险人健康状况××，决定解除保险合同，拒付保险金，并将保险费3296元退还叶利波。叶利波不服太平洋人寿拒赔的上述决定，遂诉至法院。在诉讼过程中，为证明叶利波未履行如实告知义务，足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，太平洋人寿向法院提供了《2010版核保技术手册》的节选复印件，主张如缔约时知晓被保险人庞贤文曾有截瘫病史，遭受意外伤害时间大于六个月，且投保时年龄小于五十周岁的，依据核保规则将予拒保。叶利波对太平洋人寿提供的该份核保规则证据则不予认可。一审另查明，被保险人庞贤文于2006年8月19日至2007年3月26日在广西中医药大学第一附属医院接受住院治疗，被诊断为右跟骨粉碎开放性骨折、右踝雷氏骨折、胸口、腰1、腰4椎体压缩性骨折伴截瘫。2009年12月22日，博白县医院对庞贤文的肢体××进行了评定。2012年12月3日，庞贤文获得了《××人证》，××类别为肢体，××等级为二级。又查明，叶利波系太平洋人寿下属南宁中心支公司的签约寿险营销业务人员，已取得保险代理从业人员资格证书。此外，叶利波与被保险人庞贤文系夫妻关系，二人生育了两个儿子，即庞旭东及庞某。一审法院认为，由叶利波投保，太平洋人寿承保的人身保险合同，缔约主体适格，意思表示真实，内容不悖法律、行政法规强制性规定，应为有效合同，当事人应恪守约定，严格履行。根据庞贤文的两份病历及××人登记证据，可确信被保险人在订立保险合同前曾患有肢体××，属于太平洋人寿询问的身体残障情况事项的范畴。依据合同约定，叶利波负有如实向太平洋人寿告知被保险人庞贤文身体基本情况的义务，但在订立保险合同时，经太平洋人寿询问，叶利波及庞贤文均未向太平洋人寿告知被保险人的身体残障情况。叶利波作为被保险人庞贤文的配偶，自愿出资为丈夫投保，根据夫妻二人间关系的亲密程度，被保险人庞贤文的身体××情况属于叶利波应当明知的家庭事务。根据太平洋人寿提供的核保规则证据，叶利波未如实告知行为的程度已足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，依据合同约定，太平洋人寿有权拒绝理赔，并解除合同，同时退还保险费。太平洋人寿提出的答辩意见合法有理，予以采纳。对叶利波提出的反驳意见，经分析认为：1、叶利波主张《个人人身投保单》当中的“告知事项”系太平洋人寿预设的格式文本，内容全部事先打印而成，其基于对保险公司的信任，未仔细阅读而签字确认，应不发生法律效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款规定，“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”叶利波原本系人寿保险的销售人员，具有从业资格，应视为具备足够识别保险合同内容的能力，经其签字确认的保险合同文本应推定为投保人的真实意思，对叶利波产生合同的法律拘束力。现叶利波并无证据证明存在法律规定的但书情形，故其以缔约时存在认知误解××提出的事实陈述，因缺乏证据佐证，不予采信。2、叶利波自称庞贤文神志不清，病历系医生根据其陈述“乱写”。经查，庞贤文已被认证为肢体××二级，病历内容与之可以相互印证，叶利波的陈述意见缺乏证据支持，不予采信。3、关于合同解除权是否已逾除斥期间的争议。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”叶利波于2015年11月30日向太平洋人寿提交了被保险人庞贤文的死亡病历，根据该份病历的内容信息，应推定太平洋人寿从此发现了被保险人具有脊髓外伤的线索。证据表明太平洋人寿于同年12月21日获取了庞贤文于2006年8月期间受伤住院的病历，应视其证实了庞贤文的病史情况，从此知晓解除合同事由，除斥期间应从此时开始计算，故太平洋人寿至2016年1月8日通知叶利波解除合同不违反法律关于除斥期间的规定，叶利波提出的诉讼主张缺乏事实理由，亦不予采纳。综上，虽出现保险合同约定的保险事故，但由于叶利波未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，太平洋人寿依照约定解除合同，拒赔保险金以及退还保险费的行为并无不当，叶利波提出的诉讼请求缺乏事实理由及法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条第二款之规定，判决：驳回叶利波、庞旭东、庞某的诉讼请求。案件受理费1800元，由叶利波、庞旭东、庞某负担。二审中各方当事人均未提交新证据。当事人争议焦点是：投保人叶利波是××状，被保险人死亡是否符合获取保险金的条件。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为：根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，投保人履行如实告知义务，以保险人询问为前提，且保险人对询问的内容负有举证责任。具体到本案，投保人叶利波是否违反如实告知义务，取决于太平洋人寿是否就有关情况对其进行了询问。关于该事实，太平洋人寿提供的投保书，载明了对投保人关于被保险人人身体健康状况等询问事项，太平洋人寿已经尽到了相应的举证义务。叶利波对被保险人庞贤文存在高血压、脊髓外伤等既往病史未如实告知太平洋人寿，足以影响到太平洋人寿是否决定承保及保费的收取（含费率）。叶利波所作的陈述并不能支持其主张，其应当承担举证不能的不利后果。另外，《中华人民共和国保险法》第五条规定“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”而本案上诉人叶利波原在人寿保险公司做过销售员，对于保险业务具有一定认知，并且其也为涉案保险利益的共同享有者，据此可以认定叶利波存在隐瞒其丈夫病史的主观故意，违背了保险合同的最大诚信原则，亦不应获得相应保险利益。因此，一审法院判决驳回叶利波原审诉请具有事实和法律依据，应当维持。综上，上诉人的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院依法不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人叶利波、庞旭东、庞某负担。本判决为终审判决。审判长 覃尹柔审判员 黄 杰审判员 沈蔡优二〇一六年十月三十日书记员 郜俊翔 微信公众号“”