（2016）鲁17民终2437号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2016-11-14
案件名称
李子昂与中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省菏泽市中级人民法院
所属地区
山东省菏泽市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司,李子昂
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
山东省菏泽市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁17民终2437号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司，住所地：郓城县临城路西段路北。负责人：王艳丽，该公司经理。委托诉讼代理人：李红国，该公司职工。委托诉讼代理人：牟尊岱，山东诚维律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李子昂，市民。上诉人中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司（以下简称人寿郓城公司）与被上诉人李子昂人身保险合同纠纷一案，不服山东省郓城县人民法院（2015）郓商初字第1670号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人人寿郓城公司委托诉讼代理人李红国、牟尊岱，被上诉人李子昂到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿郓城公司不服原审判决上诉称，原审人民法院的一审判决认定事实错误，判令上诉人支付被上诉人医疗费于法无据，请求二审人民法院依法撤销郓城县人民法院（2015）郓商初字第1670号民事判决，并驳回被上诉人的一审诉讼请求。其理由如下：原审人民法院的一审判决认定被上诉人所投保险中的特别约定（1）及《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》保险责任第四条为免责条款，属于认定事实错误。事实上，该条款属于保险责任赔偿范围的条款，而不属于免责条款，并且在被上诉人购买的保险卡上，已明确约定“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容，保险公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，投保人本人愿意接受并遵守相关内容，自愿投保。”而原审人民法院的一审判决认定该条款为免除责任条款，并且以上诉人没有提供对免责条款明确说明的证据为由，认定该条款无效，认定事实错误。按照我国法律规定，该条款合法有效，依据该条款，上诉人不应支付被上诉人医疗费，应驳回被上诉人的一审诉讼请求。被上诉人李子昂答辩称，一审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。李子昂向一审法院起诉请求：2014年6月，我向被告投保了温馨卡（100）国寿综合意外伤害保险四份和安心卡B（200）国寿安心意外伤害保险三份。我依照约定向被告交纳了保险费，双方保险合同依法成立生效。2014年11月24日13时30分许，我在骑行二轮电动自行车过程中，因过失撞到公路路边沿石上，受伤后我在郓城县诚信医院住院治疗，支出医疗费18000多元。经向被告提出保险金请求后，被告以种种理由拒绝承担赔付义务。为维护我的合法权益，根据保险法第二条的规定，特向贵院提起诉讼，请求贵院依法判令被告赔偿我意外伤害医疗保险金额20000元，诉讼费用由被告负担。中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司辩称，我公司愿意按照合同约定：即原告没有从其他途径获得赔偿的部分予以赔偿，前提是原告提供医疗费原始单据。一审法院认定如下事实：2014年4月16日，原告李子昂在被告中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司投保了温馨卡（100）保险四份和安心卡B（200）保险三份，原告按约定交纳了温馨卡保险费400元（100元×4份）和安心卡保险费600元（200元×3份）。温馨卡（100）采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》：1、保险金额：每份意外医疗保险金额3000元；2、特别约定：（1）若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；3、《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》保险责任第四条：被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。4、本卡保险期间为一年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定。5、明确提示：本激活卡须由投保人本人完成激活流程，一切凭本激活卡密码完成的激活流程，本公司均视为投保人本人行为，由此产生的一切法律后果由投保人本人承担；投保人在投保（激活）时须确保“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容，保险公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，投保人本人愿意接受并遵守相关内容，自愿投保。”安心卡B（200）采用《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》、《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》：1、保险金额：每份意外伤害医疗保险金额6000元；2、特别约定：（1）若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外医疗免赔额为0元，给付比例为90%；3、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。4、明确提示：本激活卡须由投保人本人完成激活流程，一切凭本激活卡密码完成的激活流程，本公司均视为投保人本人行为，由此产生的一切法律后果由投保人本人承担；投保人在投保（激活）时须确保“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容，保险公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，投保人本人愿意接受并遵守相关内容，自愿投保。”2014年11月24日，原告李子昂骑电动车摔倒住院治疗，住院费用17737元、门诊费用914.5元。原、被告对四份温馨卡（100）保险和三份安心卡B（200）保险为生效合同，且原告李子昂在保险期内受伤事实及所花治疗费用并未提出异议。当事人对下列事实有异议：关于被告是否履行了提示和明确说明义务问题。庭审中，原告提交了7份保险卡，陈述其将1000元保险费交付给被告公司业务员车翠芳，然后车翠芳将激活的保险卡交给原告。另外，被告业务员车翠芳当时并没有将这些约定给其进行说明。被告提交了2份“温馨卡”的普通激活程序表及被告公司业务员车翠芳填写的“销售人员调查问卷”，以此说明本保险卡属于自助性记录卡，不需要投保人签字，激活即为签字确认，即使原告委托业务员进行激活也视为对投保结果的确认。经庭审质证，原告交纳了保险费，接受了激活的合同，原、被告之间的合同成立有效。根据法律规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人应提供以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的证据;被告没有提供该证据，对被告辩称，一审法院不予采信，一审法院确认被告没有履行提示和明确说明义务。上述事实有原告的陈述、原告递交的书证及庭审笔录等，在卷证明。一审法院认为，原告李子昂与被告中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司之间的意外伤害保险合同为有效合同，由于被告没有提供证据证明其对合同中免除及限制性条款采取合理的方式提请原告注意，因此该条款对原告李子昂不产生效力。原告李子昂在保险期间受到伤害，其花费的医疗费18651.5元，被告依法应予支付。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司于判决生效后10日内支付原告李子昂医疗费18651.5元。二、驳回原告李子昂的其他诉讼请求。如果义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，原告李子昂负担34元，被告中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司负担266元。二审中，当事人没有提交新证据，本院查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，根据上诉人人寿郓城公司的上诉和被上诉人李子昂的答辩，本案争议的焦点为温馨卡（100）保险和安心卡B（200）特别约定部分第一条是否为歧义条款。针对案件焦点，本院认为，温馨卡（100）保险和安心卡B（200）特别约定部分第一条均为：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围内的医疗费用，本卡意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%。但是对于该条的理解明显存在分歧，上诉人人寿郓城公司认为的赔付比例为公费医疗、社会医疗保险报销后剩余的90%；而被上诉人李子昂认为的赔付比例为若投保人有公费医疗、社会医疗保险的，报销比例为全部费用的90%，由于字面上的不同解释，造成该条款属于歧义条款。我国合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，根据“不利解释规则”，本案中，应当采纳被上诉人李子昂的答辩意见，上诉人人寿郓城公司应当按照合同约定向被上诉人李子昂支付保险赔偿金。综上所述，上诉人人寿郓城公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由中国人寿保险股份有限公司郓城县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 田佰旺代理审判员 朱晨曦代理审判员 王 群二〇一六年十月二十八日书 记 员 武文静