（2016）川05民终1070号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2016-12-28
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司古蔺支公司与王韬、原审原告杨帮仟机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
法院
四川省泸州市中级人民法院
所属地区
四川省泸州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司古蔺支公司,杨帮仟,王韬
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省泸州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川05民终1070号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司古蔺支公司，住所地古蔺县。负责人王崇卫，经理。委托诉讼代理人：董平富，四川融创律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：王韬，男，生于1988年3月13日，汉族，住古蔺县。委托诉讼代理人：王春旭，四川朝旭律师事务所律师。原审原告：杨帮仟，男，生于1966年9月6日，汉族，住古蔺县。委托诉讼代理人：李菊芳、吴超，四川鸿章律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司古蔺支公司（以下简称人保财险古蔺公司）因与被上诉人王韬、原审原告杨帮仟机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省古蔺县人民法院（2015）古蔺民初字第2584号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保财险古蔺公司的委托诉讼代理人董平富、被上诉人王韬的委托诉讼代理人王春旭、原审原告杨帮仟的委托诉讼代理人李菊芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保财险古蔺公司上诉请求：改判一审判决第一项，由被上诉人承担23053.02元。主要事实和理由：原审原告杨帮仟因本次交通事故受伤产生的合理医疗费78046.61元，按照上诉人与被上诉人之间的保险合同约定，上诉人有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费，对属于医保之外的费用，上诉人不承担，应由被上诉人承担，古蔺县医疗保险管理局调查核实“原审原告杨帮仟的医疗费用合计81549.02元，其中可报销的部分有58496元，不能报销的部分有23053.02元”，故应由被上诉人承担23053.02元的非基本医疗部分。被上诉人王韬答辩称：一、被上诉人购买不计免赔保险的目的即为交通事故发生后上诉人在理赔中无免赔金额和事由，保险合同中关于上诉人有权按照国家基本医疗保险的标准进行核定违反了购买保险的根本目的和缔约目的，且上诉人未向被上诉人作出明确说明且违背诚实信用原则应无效。二、上诉人并未提供证据证明国家基本医疗保险的标准是何标准，根据规定，基本医疗保险包括职工基本医疗、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗，不同的保险有不同的规定，而古蔺县医疗保险管理局出具的审核明细表适用的标准系新型农村合作医疗住院费用报销标准，保险理赔与新农合报销系两个法律概念。三、一审中，原审原告明确表示不要求被上诉人承担赔偿责任，要求上诉人予以赔偿，被上诉人不应承担任何赔偿责任。原审原告杨帮仟称：上诉人主张剔除非基本医疗费用不符合相关法律规定，上诉人在一审中未能举证证明杨帮仟所产生的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用的标准，应承担举证不能的法律后果。请求驳回上诉，维持原判。杨帮仟向一审法院起诉请求：请求依法判令人保财险古蔺公司赔偿医疗费78046.61元、护理费13200元、误工费47388元、住院伙食补助费4050元、交通费2000元、营养费6420元、残疾赔偿金48762元、精神损害抚慰金3000元、后续治疗费8000元、鉴定费1300元，共计212166.61元。一审法院认定事实：2014年6月3日11时53分许，王雄仁驾驶川EX82**号轻型普通货车从护家乡往古蔺县城方向行驶，行至S309线81KM+500M处借道超车时与对向行驶由杨帮仟驾驶的无牌普通两轮摩托车发生刮擦，造成杨帮仟受伤、两车受损的交通事故。该事故经古蔺县公安局交通管理大队认定，王雄仁在行驶中在与对面来车有会车可能的情况下强行占道超车是造成该次事故的原因，王雄仁负该次事故的全部责任，杨帮仟无责任。杨帮仟受伤后至古蔺县人民医院住院治疗321天，产生医疗费81549.02元。其中，杨帮仟预交医疗费17500元，王韬预交1000元。人保财险古蔺公司预交10000元，杨帮仟尚欠医疗费53049.02元。出院诊断:1.右胫骨平台粉碎性骨折，2.右小腿骨筋膜室综合症，3.右腓骨小头骨折，4.右额部硬膜外血肿，5.颅底骨折，6.右腓总神经损伤，7.原发性高血压3级高危。出院医嘱：1。术后一年来我科复查X片，2.脑外科门诊随访，3.如有不适情况，及时就医。2015年5月27日，杨帮仟之伤经泸州科正司法鉴定所鉴定为十级伤残，杨帮仟右下肢内固定拆除续医费评估8000元或按实际产生的合理费用为准。产生鉴定费1300元。川EX82**号轻型普通货车属王韬所有，该车已在人保财险古蔺公司投保，投有交强险、商业三者险500000元、并附加购买不计免赔险，事故发生在保险期间。2015年7月31日，人保财险古蔺公司申请对杨帮仟的合理医疗期限及医疗费用进行鉴定。一审法院组织双方选定四川科正司法鉴定中心对杨帮仟的合理医疗期限及医疗费用进行重新鉴定，2015年11月3日，四川科正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，其鉴定意见为：根据杨帮仟病情资料，其住院合理时间为伤后到2014年10月15日合计135天，不合理费用评定为3502.41元，产生鉴定费2200元。2015年12月15日，人保财险古蔺公司申请对杨帮仟非基本医疗费用进行鉴定，一审法院委托古蔺县医保局进行非基本医疗费用核算。2016年1月8日，古蔺县医疗保险管理局出具“古蔺县新型农村合作医疗住院费用报销审核明细表”，核定杨帮仟医疗费用合计81549.02元，其中报销58496，自付23053.02元。审理中，双方协商确定交通费为1000元，营养费按合理住院期间135天每天10元计算，续医费6000元。一审法院认为，王雄仁在驾车行驶中未按规定会车，造成了杨帮仟受伤的交通事故，该事故经古蔺县公安局交通管理大队认定，王雄仁负该次事故的全部责任，杨帮仟无责任，对此责任认定，一审法院予以确认。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由人保财险古蔺公司在第三者责任强制保险责任限额内予以赔偿。超过责任限额的部分，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。王雄仁驾驶的川EX82**号车已向人保财险古蔺公司投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者责任险等，故应由人保财险古蔺公司在保险责任范围内对杨帮仟的合理损失承担赔偿责任，超出部分由王韬承担。本案中，杨帮仟户籍虽属农村居民，但杨帮仟提供的证据证明了其居住在古蔺镇东新街社区，以打短工为主要生活来源，因此应当按四川省2015年城镇居民人均可支配收入24381元/年标准计算残疾赔偿金。因杨帮仟存在过度医疗的行为，其不合理费用3502.41元应由其自行负担，由此产生的鉴定费2200元，也应由杨帮仟负担。杨帮仟受伤后产生的医疗费81549.02元，扣除3502.41元，还应获赔78046.61元。因鉴定机构古蔺县医疗保险管理局出具“古蔺县新型农村合作医疗住院费用报销审核明细表”并未明确杨帮仟医疗费中支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的部分的金额，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条的规定，对人保财险古蔺公司主张扣除非基本医疗费的主张，一审法院不予支持。故根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，确认杨帮仟各项合理损失如下：医疗费元78046.61元；护理费135天×80元／天=10800元；误工费按合理住院期间135天＋出院30天后进行鉴定的合理鉴定时间合计165天按80元每天标准计算误工损失即80元／天×165天=13200元；住院伙食补助费135天×20元／天=2700元；营养费135天×10元=1350元；残疾赔偿金24381元／年×20年×10％=48762元；精神抚慰金4000元；鉴定费1300元；交通费酌定支持1000元，续医费6000元，合计167158.61元。由人保财险古蔺公司在交强险以及商业三者险内全额赔偿。扣除人保财险古蔺公司预付10000元、垫付鉴定费2200元，人保财险古蔺公司还应实际支付杨帮仟154958.61元。王韬预交1000元由杨帮仟自行归还，杨帮仟差欠医院的医疗费用由杨帮仟自行支付。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司古蔺支公司赔偿杨帮仟各项损失共计154958.61元；二、驳回杨帮仟的其他诉讼请求。案件受理费1500元，减半收取750元，由王韬负担（案件受理费杨帮仟已预交，因杨帮仟应退王韬1000元，扣减后，由杨帮仟支付王韬250元）。二审中，上诉人提交投保单及第三者责任险保险条款，拟证明保险人按照国家基本医疗标准进行审核的合法性和有效性。被上诉人质证认为，投保单非本人签字，也无内容表明对投保人进行了说明，不能达到上诉人的证明目的。原审原告质证认为，不属于二审新证据，即使有该约定，按照保险法相关规定，也不能得到支持。本院经审查认为，上述证据不属于二审新证据，本院依法不予认定。本院审理查明事实与原审法院查明事实一致，本院依法予以确认。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，古蔺县医疗保险管理局出具“古蔺县新型农村合作医疗住院费用报销审核明细表”并未明确医疗费中支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的部分的金额，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条的规定，对上诉人人保财险古蔺公司的上诉主张，本院依法不予支持。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费376，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司古蔺支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈 勇审判员 王文辉审判员 何 燕二〇一六年十月二十八日书记员 袁雪梅 来自