（2016）豫03民终2851号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2016-11-29
案件名称
冉维国与中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
河南省洛阳市中级人民法院
所属地区
河南省洛阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司,冉维国
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省洛阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫03民终2851号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司。住所地：洛阳市九都路副**号。主要负责人：刘建军，该分公司总经理。委托诉讼代理人：龚涛，河南良善律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：冉维国，男，1975年5月19日出生，汉族，住河南省嵩县。委托诉讼代理人：周革远，河南钼都律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司（以下简称人民财险）因与被上诉人冉维国保险合同纠纷一案，不服河南省栾川县人民法院（2016）豫0324民初209号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年8月10日公开开庭进行了审理。上诉人人民财险的委托诉讼代理人龚涛，被上诉人冉维国的委托诉讼代理人周革远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人民财险上诉请求：撤销原审判决第一项，依法改判上诉人不承担119386.33元的赔偿责任。事实与理由：一、团体意外险项下，不应给付伤残赔偿金，医疗费免赔20%。团体意外伤害保险合同约定，伤残保险金的给付最高为七级伤残，七级伤残给付10%。冉维国为八级伤残，没有达到团体意外伤害保险合同约定的伤残等级条件，团体意外伤害保险合同项下不应当承担赔偿伤残保险金的责任。另，该合同项下约定医疗费限额5万元，免赔比例为20%，因此该合同项下，上诉人最高承担医疗费4万元。二、雇主责任险项下，残疾赔偿金给付比例为10%，医疗费免赔10%。冉维国构成八级伤残，依据雇主责任险合同约定，伤残保险金给付比例为10%，即18000元。该合同项下约定医疗费限额2万元，免赔比例为10%，因此该合同项下，上诉人只应承担l8000元医疗费。三、诉讼费、鉴定费保险公司不应承担。冉维国辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公平公正，应当维持原判。上诉人在保险合同成立及答辩人受到伤害后，未履行国家保监会新的给付标准，仍然适用已明确废止的标准及给付比例作为给付赔偿的计算方法，已经构成违约，对其上诉不予认可。本案属于保险合同纠纷，上诉人构成违约，应当承担诉讼费和鉴定费。冉维国向一审法院起诉请求：判令人民财险赔偿保险合同赔偿金共计272140.89元。一审法院认定事实：2014年8月9日，冉维国在南阳丰瑞矿业有限公司西峡县太平镇银寺沟矿区矿洞干活时，被洞顶掉下石块砸伤。经洛阳正骨医院诊断，冉维国胸4、5椎体骨折脱位并双下肢不全瘫痪、多发肋骨骨折。冉维国在洛阳正骨医院住院36天，花费医疗费88984.19元。后经鉴定冉维国伤残等级为八级伤残。人民财险未依合同对冉维国损失给予赔偿。另查明，南阳丰瑞矿业有限公司于2014年3月21日在人民财险投保雇主责任保险（1999版），保险期间自2014年3月22日零时起至2015年3月21日二十四时止。保险项目，每人伤亡赔偿限额为180000元。每人医疗费限额为20000元。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999）版》第十条第二款规定，暂时丧失工作能力超过五天的，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿，医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过一年。第十条第三款规定，医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（限300元）、及非自费药费部分，但不包括护理费、伙食费、营养费、交通费等。南阳丰瑞矿业有限公司于2014年3月21日并为冉维国等43人在人民财险投保了团体意外伤害险（2009版），保险期间自2014年3月22日零时起至2015年3月21日二十四时止。保险项目，意外身亡、伤残给付每人保险金额为40万元。意外医疗费用补偿，每人保险金额为5万元。每次事故免赔100元，给付比例80%。《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2009）版》第2.1.2条规定，在保险期内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保证金。雇主责任保险是作为雇主的企业为自己投保的财产保险，被保险人是雇主。主要用于雇主对自己的雇员在伤害时承担的赔偿责任，目的减轻雇主的经济损失。雇主责任保险的受益人是雇主也可以是雇主指定的雇员。团体意外伤害险是作为雇主的企业为自己的雇员投保的保险，被保险人是雇员。团体意外伤害险是作为雇员的福利性质的。受益人只能是固定的雇员个人。团体意外伤害险的赔偿不能替代雇主的法律赔偿责任，雇员仍然可以要求作为雇主的企业按法律规定另行赔偿。依合同约定冉维国的损失应计算有：一、医疗费88984.19元；二、误工费，2014年8月9日冉维国受伤住院，2014年11月17日伤残鉴定，算至定残日前一天，计101天，参照河南省2015年度政府公布的最低生活标准每月1600元，每天53.33元，101天为5386.33元；三、伤残赔偿金，事故造成冉维国胸4、5椎体骨折脱位并双下肢不全瘫痪、多发肋骨骨折。后经洛阳鑫正法医临床司法鉴定所司法鉴定伤残等级为八级，与中国保险行业协会联合中国医学会发布的新的《人身保险伤残评定标准》7.8肌肉力量功能障碍第八级一致。参照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，八级应乘以保险金给付比例30%。本合同约定意外身亡、伤残给付每人保险金额为400000元，残疾赔偿金应为400000元乘以保险金给付比例30%，为120000元。原审法院认为，南阳丰瑞矿业有限公司与人民财险签订保险合同，系双方当事人的真实意思表示，为有效合同。按照合同约定，人民财险作为保险人未能向被保险人或受益人赔偿合同项内保险金，系违约行为，对冉维国要求人民财险在雇主责任保险、团体意外伤害险限额内承担赔偿责任的请求，予以支持。根据2013年6月4日国家保监会作出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》及中国保险行业协会联合中国医学会发布的《人身保险伤残评定标准》，人民财险应在团体意外伤害险中向冉维国赔偿伤残赔偿金120000元（400000元伤残赔偿限额乘以30%）。在团体意外伤害险中向冉维国赔偿医疗费50000元（医疗费用为88984.19元先减去100元再乘以80%，为71107.35元，因限额为50000元，应赔偿50000元）。在雇主责任保险中向冉维国赔偿医疗费20000元（医疗费用为88984.19元，在团体意外伤害险中向冉维国赔偿医疗费50000元，超出限额的为21107.35元，因限额为20000元，应赔偿20000元）。在雇主责任保险中向冉维国赔偿误工费5386.33元（参照河南省2015年度政府公布的最低生活标准每月1600元，每天53.33元）。各项合计应向冉维国赔偿195386.33元。冉维国要求赔偿护理费、伙食费、营养费、交通费、后期手术费、精神损失费的请求，因合同没有约定，不予支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条之规定判决：一、人民财险于本判决生效之日起三十日内在雇主责任保险、团体意外伤害保险赔偿限额内直接向冉维国赔偿195386.33元；二、驳回冉维国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5400元，由冉维国负担1620元，人民财险负担3780元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为，中国保险行业协会联合中国医学会发布的《人身保险伤残评定标准》及《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》在本案保险合同签订时已经实施，且根据中国保监会于2013年6月4日制定的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，保险公司应当对原保险条款进行更换。冉维国经鉴定为8级伤残，原审法院按照上述标准及比例表认定人民财险在团体意外险项下应当赔偿冉维国伤残赔偿金12万元，处理并无不当，人民财险关于冉维国的伤残程度不符合赔偿条件的上诉理由不能成立。关于免赔比例计算的问题，保险单及保险条款中并未对如何计算作出明确说明，当对保险条款的产生不同理解时，依法应当作出不利于合同提供一方的解释。据此，原审法院按照在医疗费中先行扣减免赔额再乘以免赔率，判令人民财险在团体意外险项下赔偿冉维国5万元，处理亦无不当。在雇主责任保险合同项下，按照医疗费88984.19元扣除已在团体意外伤害险项下赔偿的5万元，超出部分为21107.35元，因保险单中已经注明“每次事故免赔额以每次事故赔偿金额的10%或500元计，二者以高者为准”，人民财险扣除免赔额后应当赔偿的金额为18997元，原审按照2万元予以认定，处理不当，本院予以纠正。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。据此，原审法院判令人民财险承担鉴定费用，于法有据。诉讼费用的负担属于判决酌定事项，原审法院的划分并无不当，本院不予变动。综上所述，人民财险的上诉请求部分成立，原审判决认定部分事实有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：撤销河南省栾川县人民法院（2016）豫0324民初209号民事判决第二项；变更河南省栾川县人民法院（2016）豫0324民初209号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司于判决生效之日起三十日内在雇主责任保险、团体意外伤害保险赔偿限额内直接向冉维国赔偿194383.33元。二审案件受理费2687元，由中国人民财产保险股份有限公司洛阳市分公司负担2500元，由冉维国负担187元。本判决为终审判决。审判长 王春峰审判员 肖秋宣审判员 耿源泓二〇一六年十月二十八日书记员 张艳君 来源：百度“”