（2016）川01民终8205号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2016-12-12
案件名称
成都中医药大学附属医院与王世明医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
四川省成都市中级人民法院
所属地区
四川省成都市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
成都中医药大学附属医院,王世明
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省成都市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川01民终8205号上诉人（原审被告）：成都中医药大学附属医院。住所地：四川省成都市十二桥路**号。法定代表人：钟森，院长。委托诉讼代理人：张安贤，四川卓安律师事务所律师。委托诉讼代理人：田银行，四川卓安律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王世明，男，汉族，1966年6月12日出生，住四川省渠县。委托诉讼代理人：赵克芬，女，汉族，1972年5月3日出生，住四川省渠县。委托诉讼代理人：王晓晨，四川川达律师事务所律师。上诉人成都中医药大学附属医院（以下简称中医附院）因与被上诉人王世明医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2014）金牛民初字第2229号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月31日立案受理后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据,不开庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人中医附院上诉请求：撤销原判，重新划分双方责任比例，并重新认定赔偿费用。事实及理由：一、一审判决对责任划分依据的事实认定有误。首先，一审判决采信《司法鉴定意见书》关于“未见治疗记录”认定上诉人存在过错，与事实不符。本案实际情况是，按照上诉人的医疗制度，本案关键的“2012年12月19日就诊的病历资料”由患者自行保管；其次，一审判决未充分考虑被上诉人在其他医疗机构长期治疗的因素，不排除其他医疗机构的诊疗行为同样存在过错。随访期间，被上诉人并未按照上诉人医生的要求做后续治疗，而是到西南眼科医院门诊治疗达10个月，不排除后续治疗不当，存在一定过错，影响了被上诉人的正常恢复。二、一审判决认定赔偿费用认定有误，一审判决认定依据道路交通事故人员伤残评定标准认定被上诉人残疾等级有误，应予纠正。综上，请求二审法院依法裁决。被上诉人王世明答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉没有事实及法律依据，请求驳回上诉，维持原判。王世明向一审法院起诉请求：判令中医附院赔偿医疗费57007.33元、残疾赔偿金195048元、误工费198549元、交通费25315.5元、食宿费15140元、被扶养人生活费32448.6元、精神抚慰金5万元、鉴定费13050元，合计586558.43元。一审法院认定事实：2012年11月16日，王世明前往中医附院眼科门诊就诊，其《病历记录》载明，左眼视物变形、变色10＋天，VOD0.8、VOS0.6，双眼角膜明……斑区可见色素沉着、水肿……双眼中浆（复发型）。2012年11月30日，王世明在中医附院所作眼底造影报告“造影诊断意见”载明：左、右眼息肉样脉络膜血管病变，并建议左、右眼PDT治疗。2012年12月19日，王世明签署《知情同意书》载明，……个别患者在治疗后视力可急性下降，但多能逐渐恢复。同日，王世明在中医附院行双眼PDT治疗。2012年12月26日，王世明再次前往该医院眼科门诊复诊，其《病历记录》载明，双眼PDT后1周复查视力下降，VOD0.1、VOS0.12，双眼OCT提示双眼色素上皮隆起，神经上皮浆液性脱离，较治疗前明显增加……1月后复查观察。王世明在中医附院共支付医疗费17374.6元。2013年1月16日前往四川大学华西医院门诊治疗，并支付医疗费用35.6元。2013年1月21日及22日，2月5日、6日、19日，3月5日、6日、12日、21日，4月9日、10日、11日、17日、23日，5月6日、7日、8日、17日、29日，6月21日，10月11日、14日，王世明前往西南眼科医院门诊治疗，该医院2014年5月6日《门诊诊断证明书》载明，2013年1月22日因“双眼黄斑区渗漏行PDT治疗一月，视力急剧下降3周”在我科门诊就诊……；2013年2月5日在我科门诊给予“右眼玻璃体腔雷珠单抗注射”；2013年3月6日及5月17日分别行“右眼玻璃体腔雷珠单抗注射”，诊断双眼黄斑区陈旧性脉络膜新生血管。王世明共支付医疗费35463.5元。2013年6月17日，王世明前往北京同仁医院眼科门诊就诊，并支付医疗费594元。2015年7月29日、30日，王世明前往北京空军总医院门诊就诊，共支付医疗费843.83元；该医院《门诊病历》载明，视力右眼0.02、左眼0.3，双眼黄斑区色素素乱，FFA示双眼陈旧性黄斑病变，OCT示左眼黄斑区神经视网膜变薄，右眼黄斑区视网膜囊肿及瘢痕形成，视野检查示视野缺损。一审诉讼中，王世明申请对中医附院在诊治王世明过程中是否存在医疗过错以及医疗过错与其双眼黄斑区脉络膜新生血管（CNV）形成，右眼黄斑区CNV出血、水肿、瘢痕形成，双眼视力急剧下降，视物模糊变形，中心视野缺损等损害后果是否存在因果关系进行鉴定，如存在医疗过错请确定参与度，并对王世明的残疾等级和后续治疗费进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心接受本院委托，并通知王世明、中医附院分别于2015年3月12日、7月29日前往该鉴定中心（位于北京市）参加“医疗纠纷意见陈述会”、“对封存病历进行拆封并见证”；2016年1月7日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》“中医附院的诊疗行为分析”载明，1、审查现有病历材料，未见患者2012年12月19日就诊的病历材料，仅见知情同意书，无患者身高、体重测量的记载，无患者治疗前视力、眼底检查情况的记载，现有治疗前病历仅有2012年11月16日门诊病历，患者主诉左眼视物变形、变色，未诉右眼症状，无明显视力下降，无眼底出血表现，根据患者初诊病情及治疗前造影所见，其右眼PCV表现不典型，不具有立即行PDT治疗的绝对适应症，可暂予观察；2、现有知情同意书未见中医附院向患者告知具体疾病诊断，可替代的治疗方案以及维替泊芬PDT治疗的具体治疗风险，存在替代治疗方案及治疗风险告知方面的缺陷，侵犯了患者的治疗选择权，存在一定医疗过错；3、审查现有病历，未见治疗记录，亦无治疗前眼科检查结果及患者身高、体重测量结果，无用药剂量及照射范围、照射时间记载，无法体现医院对患者所行维替泊芬PDT治疗遵守了规范性治疗方案的要求，存在一定过错；4、根据维替泊芬PDT治疗的应用要求，对于无维替泊芬治疗史，未证实治疗安全性的患者，不建议双眼同时进行治疗，本案患者既往未进行过维替泊芬治疗，中医附院给予其双眼同时治疗，不符合该治疗的应用要求，存在一定过错。“因果关系评价”载明，患者2012年12月19日行PDT治疗后，继发双眼黄斑区视网膜神经上皮下明显渗出、继发性CNV符合PDT治疗严重不良反应，故其继发的双眼黄斑区脉络膜新生血管形成，右眼黄斑区出血、水肿、瘢痕形成，右眼视力急剧下降，左眼视力下降，视物模糊变形，视野缺损等结果与医院的医疗过错存在一定因果关系；综上所述，中医附院对患者双眼PCV的治疗方面，存在替代治疗方案及PDT治疗风险的告知缺陷，侵犯了患者的治疗选择权；依据现有病历记载情况，患者PDT治疗前未见明显视力下降，眼底出血表现，右眼PCV表现不典型，可暂行临床观察，不具备立即行PDT治疗的适应症；中医附院对患者同时行双眼维替泊芬PDT治疗不符合该治疗的应用要求；中医附院未记载治疗记录，无法体现治疗的规范性和安全性；故综合以上几方面，该次鉴定认为中医附院的诊疗行为存在医疗过错，与患者眼损害后果存在一定因果关系。“医疗过错责任程度评价”载明，在医疗过错责任程度评定方面，属于法医学鉴定中的一种学理性探讨内容，是鉴定人自身的内心评价，存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构、诉讼各方参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于过错程度的评定仅为供审判参考的学术性意见，不能与审判确定赔偿程度完全等同；就该案而言，依据现在病历材料，需考虑以下几方面问题：1、患者自身具有双眼黄斑区脉络膜血管病变，存在一定自身疾病因素；2、中医附院在诸多方面存在的医疗过错；综合以上两方面因素考虑，依据现有病历材料，该次鉴定认为医疗过错责任程度从法医学技术评定立场分析符合主要责任程度范围，并最终确定本案的具体民事赔偿程度。“残疾等级评定”载明，该次鉴定对于患者残疾等级鉴定，由医患协商至临床专科行眼科相关复查，根据法院送检的复查结果，患者目前右眼视力0.02，左眼视力0.3，双眼视野部分缺损；结合患者既往多次临床检查结果，其双眼ERG及VEP均提示异常，右眼为著，右眼黄斑区瘢痕形成，参考2014年5月6日于西南眼科医院右眼矫正视力0.05，左眼矫正视力0.3之结果，故患者右眼视力符合盲目三级，左眼视力接近低视力一级，对于患者双眼视力下降伴视野缺损之情况，虽然在GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中缺乏相应的评定条款，但参考该标准附则5.1及附录A.7之规定，比照该标准4.6.2.c）款，患者双眼视力接近但未达到双眼低视力1级之程度，故该次鉴定认为患者双眼残疾程度综合评定符合七级伤残。王世明支付鉴定费用13050元。一审庭审中，王世明提交了其为就医、鉴定而支付的交通费、食宿费票据，根据其提交的交通费票据载明：1、王世明及其妻子为前往中医附院就医，于2012年11月19日、12月21日乘坐火车从成都至营山县的交通费为51元/人/次；2、王世明及其妻子为前往西南医院就医，于2013年3月11日、3月20日、4月8日、5月5日、5月28日、6月20日、10月10日乘火车从渠县至重庆北的交通费为24.5元/人/次；于2013年3月12日、3月21日、4月11日乘火车从重庆北至渠县的交通费为24.5元/次；4、王世明及其妻子为前往北京同仁医院就医，于2013年6月18日乘火车从北京西至渠县的交通费为240元/人/次；5、王世明及其妻子为进行司法鉴定，于2015年3月11日乘火车从营山县至成都市的交通费为81.5元、乘飞机从成都市至北京市的交通费为840元/人/次，于2015年3月13日乘飞机从北京市至成都市的交通费为500元/人/次，于2015年3月14日乘火车从成都市至营山县的交通费为81.5元，其委托代理人王晓晨乘飞机从成都至北京往返交通费分别为840元、430元；6、王世明及其妻子为进行司法鉴定，于2015年7月28日乘火车从营山县至成都市的交通费为82元/人/次，2015年7月29日乘飞机从成都市至北京市的交通费为870元/人/次，2015年7月31日乘飞机从北京市至成都市的交通费为1150元/人/次，2015年8月1日乘火车从成都市至营山县的交通费为50.5元。一审另查明，2008年1月1日，四川省达州市渠县卫生局制发的《医疗机构执业许可证》载明，王世明中医诊所（法定代表人王世明）的诊疗项目为中医内科，有效期限自2008年1月1日起至2012年12月31日止，该医疗机构经核准登记，准予执业。2008年5月，王世明取得四川省达州市渠县工商行政管理局制发的《个体工商户营业执照》，经营场所为渠县静边街道，经营范围及方式为医疗服务。2014年7月15日，四川省达州市渠县工商行政管理局制发《营业执照》载明，渠县本草堂鑫泰医药连锁有限公司世明连锁店（投资人王世明）的类型为个人独资企业，经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、生化药品零售、中医科、内科专业。2004年9月2日，渠县卫生局向王世明核发《中华人民共和国执业医师执业证书》，执业地点为四川渠县静边镇王世明诊所，执业范围为中医专业。一审再查明，王世明户籍所在地为四川省渠县静边镇龙渡街1组260号，系城镇居民户口。其女王辛月于2001年5月8日出生，户籍所在地及户籍类别与王世明相同。一审法院认定上述事实采信了门诊病历、知情同意书、检查报告、门诊诊断证明书、医疗费发票、司法鉴定意见书、交通费票据、食宿费票据、医疗机构执业许可证、个体工商户营业执照、营业执照、中华人民共和国执业医师执业证书、常住人口登记卡（表）及双方当事人陈述等证据。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》载明的：“1、患者自身具有双眼黄斑区脉络膜血管病变，存在一定自身疾病因素；2、中医附院在诸多方面存在的医疗过错；综合以上两方面因素考虑，依据现有病历材料，本次鉴定认为医疗过错责任程度从法医学技术评定立场分析符合主要责任程度范围”参考意见，一审法院确定责任比例酌情确定为王世明承担20%、中医附院承担80%。对于王世明的损失，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……”的规定，一审法院认定如下：其医疗费54311.53元、残疾赔偿金209469.6元（含被扶养人生活费14421.6）、误工费50212.6、护理费应4800元、交通费13500元、食宿费5000元、精神损害抚慰金15000元、鉴定费13050元；王世明的损失共计365343.73元，一审法院确定王世明承担73068.75元，中医附院承担292274.98元。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第二款、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如一、中医附院于判决生效之日起30日内支付给王世明医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、食宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等合计292274.98元；二、驳回王世明的其他诉讼请求。案件受理费2225元，由王世明承担445元，中医附院承担1780元。二审中，双方当事人未提交新证据，本院经二审查明的事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人在上诉人处行双眼PDT治疗，经北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，确定上诉人诊疗行为存在过错，对此事实双方均无异议。上诉人认为，12月19日发的就诊病历资料在被上诉人处保管，上诉人已经实施了前视力、眼底、身高、体重、用药剂量及照射范围、照射时间等情况无法证实，本院认为，上诉人实施的双眼PDT治疗属于特殊治疗，该治疗具有一定的危险性，根据司法鉴定的意见，患者身高、体重、治疗前视力、眼底检查的记录均属于事实特殊治疗的必要诊疗措施，故应当由上诉人在实施特殊治疗前完成以上事项并记载于病历中，并由上诉人保管，作为上诉人实施特殊治疗的医疗行为的病历的一部分，故上诉人主张以上病历资料在被上诉人处保管，并未提交证据证实，且与病历书写及保管的规定不符，上诉人的此项上诉请求，本院不予支持。就上诉人提出被上诉人在其他医疗机构治疗，不排除其他医疗机构存在过错的上诉主张，本院认为，上诉人实施的特殊治疗造成被上诉人双眼黄斑区脉络膜新生血管形成，右眼黄斑区出血、水肿、瘢痕形成，右眼视力急剧下降，左眼视力下降，视物模糊变形，视野缺损，以上损害后果直接由上诉人的医疗行为所致，被上诉人在其他医疗机构主要是保守性、康复性的治疗，并无任何证据证实以上损害后果有其他医疗机构的医疗行为的参与，上诉人的此项上诉主张依法不能成立。就上诉人提出依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准认定被上诉人残疾等级有误的上诉主张，本院认为，本案系医疗行为导致患者身体受到损害，司法鉴定机构采用《道路交通事故受伤人员伤残评定》符合法律规定，上诉人的此项上诉请求，于法无据。被上诉人对部分赔偿金额有异议，但未上诉，本院仅就上诉请求进行审理。上诉人对于一审判决确定的除残疾赔偿金以外的其他赔偿项目、数额均无异议，本院予以确认。综上所述，上诉人中医附院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1861元，由上诉人成都中医药大学附属医院负担。本判决为终审判决。审判长 臧 永审判员 何 昕审判员 陈丽华二０一六年十月二十八日书记员 何琼琳 微信公众号“”