（2016）冀04民终5249号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2016-12-14
案件名称
苏某与中国人寿保险股份有限公司大名支公司、大名县大名镇东关小学意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省邯郸市中级人民法院
所属地区
河北省邯郸市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司大名支公司,苏某,大名县大名镇东关小学
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省邯郸市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀04民终5249号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司大名支公司，住所地位于河北省大名县万大路与北环路交叉口。负责人：李岩，该公司经理。委托诉讼代理人：王娜，该公司职工。委托诉讼代理人：方向明，河北紫微星律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：苏某。法定代理人：苏建忠（苏某父亲），男，1985年4月7日生，汉族，住河北省大名县。委托诉讼代理人：邢风丽，河北宏扬律师事务所律师。原审被告：大名县大名镇东关小学，住所地位于河北省大名县大名镇东关村。法定代表人：许世英，该校校长。委托诉讼代理人：王志军，河北天雄律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司大名支公司（以下简称人寿大名支公司）因与被上诉人苏某及原审被告大名县大名镇东关小学意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省大名县人民法院（2015）大民初字2410号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人寿大名支公司上诉请求：1、请求驳回对上诉人的起诉；2、诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：上诉人应当承担的赔付责任是仅仅在国寿综合意外伤害保险医疗保额10000元内赔付被上诉人苏某医疗费4431.56元。《汇交件承保通知书》明确了保险责任适用《中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》，而该条款第四条约定国寿综合意外伤害保险承保三种保险责任：1、意外事故导致身故的；2、意外事故导致伤残的；3、在医院及其医疗机构诊疗的费用。被上诉人苏某没有身故也没有伤残，故上诉人仅赔付其医疗费4431.56元，护理费、住院伙食补助费、鉴定费、营养费、交通费不予赔付。苏某辩称，一审判决认定事实清楚，证据确凿，应维持原判。大名县大名镇东关小学述称，一审判决正确，请求维持，上诉人应赔偿各项费用。苏某向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计14733.56元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告苏某系被告大名县大名镇东关小学的学生。2015年10月21日下午课间，原告在校内玩耍时不慎摔倒受伤，当天放学后19时被送往大名县人民医院住院治疗，经诊断：“中型闭合性颅脑创伤，1、左额部硬膜外血肿；2、左侧额骨骨折。建议：1、避免剧烈运动；2、陪护1-2人；3、加强营养；4、必要时回院复查，不适随诊。”支付医疗费4431.56元（4035.56元＋198元＋198元），住院至2015年11月3日计13天。2016年4月9日，原告苏某的伤情经鉴定：1、被鉴定人苏某的护理期限评定为45日；2、被鉴定人苏某护理人数为前13日两人护理，后32日为一人护理。原告苏某为此支付鉴定费1200元。另查明，原告苏某住院期间由其父苏建忠、其母邢风娟进行护理，护理人员从事批发零售业。被告人寿大名支公司提交的汇交号为2015130400827628029150的《被保险人清单》中载明：序号为233的被保险人为苏某、险种为国寿综合意外伤害险（2013版），保险金额50000元，保险期间为2015年7月18日零时起至2016年7月17日二十四时。被告人寿大名支公司提交的《汇交件承保通知书》中特别约定格式条款载明：被保险人无医保，意外伤害医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为80%，每人意外伤害保额为40000元，每人保费36.36元，每人意外伤害医疗保额为10000元，每人保费13.64元，但该条款的通知对象为被告人寿大名支公司职工张振江。一审法院认为，原告苏某系无民事行为能力人，在被告大名县大名镇东关小学上学，下午课间受到意外伤害，直到放学后19时才被送往医院就诊。被告大名县大名镇东关小学未向法院提交证据证实其尽到了教育、管理职责，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十八条的规定，无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害的，幼儿园、学校或者其他教育机构应当承担责任。由于原告在被告人寿大名支公司投有国寿综合意外伤害保险，伤害发生在保险期间内，故被告人寿大名支公司应当在其承保的保额范围内承担赔偿责任。原告的医疗费4431.56元、鉴定费1200元，有证据在案佐证，法院予以支持。对被告人寿大名支公司辩称意外伤害医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为80%，但其未向法院提交相关证据证实其对免除己方义务的条款对投保人进行了告知，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，被告人寿大名支公司对保险合同中免除其责任的条款，未向法院提交证据证实保险人在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款不产生效力，对该保险条款，法院不予采信。原告的医疗费4431.56元未超出国寿综合意外伤害保险医疗保额10000元，故被告人寿大名支公司对原告的医疗费应当赔付。对《汇交件承保通知书》中特别约定格式条款每人意外伤害保额为40000元，被告大名县大名镇东关小学辩称的原告的其他损失应当由被告人寿大名支公司在承保的40000元的限额内进行赔付，而被告人寿大名支公司则辩称该40000元的限额赔付范围仅限于残疾赔偿金，法院认为，被告人寿大名支公司当庭出具的《汇交件承保通知书》特别约定条款中未对40000元保额赔付范围进行明确的约定，且其提交的证据《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》亦未能证明该40000元的保额的赔付范围，对该格式条款，被告大名县东关小学与被告人寿大名支公司有两种解释，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，应当作出对被告人寿大名支公司不利的解释，故对被告大名县大名镇东关小学的辩称意见，法院予以采信。原告苏某的其他损失有住院伙食补助费650元（13天×50元）、营养费390元（13天×30元）、鉴定费1200元，对原告主张的交通费1370元过高，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定，法院酌情支持500元。参照《河北省2016年度道路交通事故人身损害赔偿相关数据》和其他证据，原告的护理费为6063.94元（住院期间批发零售业38161元÷365天×13天×2人＋出院后批发零售业38161元÷365天×32天×1人）。综上，原告苏某的医疗费共计4431.56元应由被告人寿大名支公司在其承保的国寿综合意外伤害保险医疗保额10000元内承担赔付责任，其他损失共计8803.94元，应当由被告人寿大名支公司在其承保的国寿综合意外伤害保险意外伤害保额40000元内承担赔付责任。对原告的其他诉求，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司在其承保的国寿综合意外伤害险医疗保额10000元内赔付原告苏某医疗费4431.56元；二、被告中国人寿保险股份有限公司大名支公司在其承保的国寿综合意外伤害保额40000元内赔付原告苏某护理费、住院伙食补助费、鉴定费、营养费、交通费等各项经济损失共计8803.94元；三、驳回原告苏某的其他诉讼请求。上列第一、二项判决内容于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费168.34元，由原告苏某负担17.12元，由被告大名县大名镇东关小学负担151.22元。本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院查明事实与一审基本相同，本院予以确认。本院认为，一审法院认定本案案由为身体权纠纷，苏某要求大名县大名镇东关小学承担侵权责任和要求人寿大名支公司承担保险合同责任，这是两种法律关系，而且人身意外伤害保险的投保人不是学校，而是苏某的监护人，这两种法律关系不能在一案中进行审理。二审中苏某的代理人明确表示放弃大名县大名镇东关小学的赔偿责任，其他两方当事人亦无异议，故本案案由应为意外伤害保险合同纠纷。上诉人人寿大名支公司提出其仅在国寿综合意外伤害保险医疗保额10000元内赔付苏某医疗费，不应在意外伤害保额40000元内赔付护理费、住院伙食补助费、鉴定费、营养费、交通费的上诉理由，依据上诉人提交的《汇交件承保通知书》第七条的约定，国寿综合意外伤害保险中医疗费用保额10000元，意外伤害保额40000元，现双方当事人对该约定条款产生争议，上诉人人寿大名支公司认为依据所附的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条的约定，意外伤害保额40000元的赔付范围是伤残保险金，但是其没有证据证明该条款向投保人进行了告知，而被上诉人苏某和原审被告大名县大名镇东关小学认为意外伤害保额40000元的赔付范围是除医疗费用以外的其他人身损害赔偿，因为《汇交件承保通知书》的约定条款为上诉人提供的格式条款，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，一审法院作出对被保险人苏某有利的解释，判决上诉人人寿大名支公司在意外伤害保额40000元内赔付苏某护理费、住院伙食补助费、鉴定费、营养费、交通费并无不当，上诉人的上诉理由，于法不合，不予采信。综上所述，人寿大名支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司大名支公司承担。本判决为终审判决。审判长 冯 娟审判员 白 燕审判员 江志刚二〇一六年十月二十八日书记员 王国庆 微信公众号“”