（2016）黔27民终1176号

裁判日期: 2016-10-28

公开日期: 2016-12-07

案件名称

重庆市黄浦建设（集团）有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司保险纠纷二审民事判决书

法院

贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院

所属地区

贵州省

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司,重庆市黄浦建设（集团）有限公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

贵州省黔南布依族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黔27民终1176号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司，住所地贵州省都匀市龙山大道德达广场二楼，组织机构代码21628196-4。法定代表人：兰红兵，该支公司总经理。委托诉讼代理人：林树森，该支公司员工。被上诉人（原审原告）：重庆市黄浦建设（集团）有限公司，地址重庆市万州区国本路124号，组织机构代码71169503-X。法定代表人：冯怡毅，该公司执行董事。委托诉讼代理人：朱建华，重庆正章律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司（以下简称太保公司）因与被上诉人重庆黄浦建设（集团）有限公司（以下简称黄浦公司）保险合同纠纷一案，不服瓮安县人民法院（2015）瓮民初字第2961号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月19日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。太保公司上诉请求：1、撤销一审判决第一项，第二项，驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审认定事实错误。首先，一审判决结果及理由部分的第一点认为被上诉人向上诉人投保的性质是雇主责任险，这种认识显然是错误的。根据被上诉人在一审庭审中提供的《工伤事故伤残补偿协议》、《司法鉴定意见》、《劳动争议仲裁申请书》等证据来看，被上诉人与受害人张云福之间是劳动合同关系，不是雇佣关系，被上诉人赔偿其员工张云福是因为被上诉人没有依法为张云福购买工伤保险。被上诉人为其员工张云福投的是建筑工程施工人员人身意外保险。根据《保险法》第三十一条“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者”的相关规定，用人单位可以为其员工购买人身险。一审根本没弄清雇主责任险与人身意外险的区别，雇主责任险是一种财产保险，只有被保险人才有权享有保险金请求权。被上诉人购买的是建筑工程施工人员人身意外保险，是人身保险（有人身保险单为证），不是雇主责任险（财产保险），即使是雇主责任险，保单上也没有注明被保险人就是被上诉人，因此被上诉人是没有保险金给付请求权的。其次，一审判决结果及理由部分的第二点又说“本案的人身保险具有雇主责任险的性质”，这种说法前后矛盾，一种保险要么是财产保险，要么是人身保险，不可能同时兼具人身保险和财产保险的性质；2、一审适用法律错误。由于一审对保险性质认定的错误导致其适用法律也是错误的。又由于被上诉人与受害人张云福具有劳动关系，所以本案应适用《保险法》第十九条“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”之规定。根据此规定，被上诉人不能作为保险的受益人，不享有保险金请求权，也就不具有原告诉讼主体资格，本案的原告应该是被上诉人的员工张云福。3、上诉人保险公司在保险事故发生后已经按照保险合同的约定向被保险人张云福支付2.5万元的医疗费，同时保险公司也愿意依照保险合同的约定向被保险人张云福支付伤残赔偿金3万元，而不是向被上诉人支付被上诉人应该向其员工张云福赔偿的工伤赔偿金。综上，请求二审依法予以改判！被上诉人黄浦公司二审未作书面答辩。原审原告黄浦公司向一审法院提起诉讼请求：判令被告给付保险金396795.38元，并承担本案诉讼费。一审法院认定事实：原告黄浦公司于2013年11月8日就原告在瓮安县学府雅苑的建设施工项目（一期）花费86000元向被告太保公司购买了两份保额相同的建筑工程施工人员团体人身意外保险，被告向原告签发了两份保额相同的《人身保险保险单》，保单载明：保险期间为2014年2月1日至2015年12月31日，被保险人数为60人，险种名称及保障金额为：建筑工程施工人员团体人身意外险每人30万元和附加意外伤害医疗保险每人2.5万元。2014年8月23日8时许，原告员工张云福在投保工地4号楼从事电工作业时被坠落物砸伤住院治疗，后经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心鉴定为工伤伤残七级、需后续治疗费43000元、误工期270-365日、营养期180-270日、护理期180-270日。事故发生当日，原告黄浦公司立即向被告太保公司报险，被告于当日派员出险。伤者张云福住院医治期间，被告太保公司向原告先期支付了医疗费25000元，原告直接承担支付了张云福住院期间的医疗费97612.24元。后伤者张云福向瓮安县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，在仲裁期间原告与伤者张云福于2015年2月11日自行达成由原告共计一次性赔付张云福伤残补偿金303000元的工伤事故伤残补偿协议，现原告已按协议全部履行给付义务（其中张云福住院期间预付36000元，协议签订后给付267000元）。原告据此向被告申请理赔，被告以原告所投保险不属于雇主责任险拒赔，由此引发本案纠纷。一审法院认为：本案双方当事人争议焦点在于：一、黄浦公司是否系本案适格的原告主体，是否有权提出保险理赔请求；二、被告太保公司应否向原告承担给付保险金的义务及保险金数额如何确认。一、关于黄浦公司是否系本案适格的原告主体及是否有权提出理赔请求的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十八条第三款之规定，享有保险金请求权的人是被保险人或受益人，本案中被保险人显然是原告所在学府雅苑项目（一期）的施工员工，原告提起诉讼，关键看原告是否具有受益人资格。从被告签发给原告的两份保单内容可见，保单未明确指定受益人，但从通常理解，原告所投保险之目的显然是为了降低或转移工程项目施工过程中发生的意外伤害等安全事故的雇主责任，而不是为了给其员工购买额外福利，保险单内容没有明确约定也没有特别提示投保人原告黄浦公司不得以此保单提出理赔请求，被告举证的保险合同条款也没有加盖原告黄浦公司公章，可见投保时保险人未就雇主责任险与建设工程施工人员团体人身意外险之间的区别向投保人尽详细说明的义务，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”之规定，法院依法作出对提供格式合同的保险人即太保公司不利的解释，即本案人身保险具有雇主责任险的性质，原告作为雇主应是保险合同的受益人，因雇主方责任向事故受害人承担了赔偿责任后有权向被告太保公司提出理赔请求。故对被告太保公司提出黄浦公司不是适格原告，无权提出理赔请求的抗辩意见，其理由不能成立，不予采纳。二、关于被告太保公司应否向原告承担给付保险金的义务及保险金数额如何确认的问题。被告太保公司提交的保险合同条款等证据既无原告方签字或盖章，也不能证明被告就该保险合同条款向原告作了充分的说明并得到原告准确的理解认可，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，因被告的举证不足以证明其主张，对被告请求按其提供的保险合同条款上的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之标准计算给付保险金的主张依法不能成立，不予支持。由于《人身保险保险单》中没有明确具体的保险责任范围，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”之规定，人身保险保险单兼具保险凭证与保险合同的性质，根据其记载的内容和《中华人民共和国保险法》第三十一条第四项规定，依法按照通常理解认定为：投保人原告黄浦公司对这两份保险享有保险利益，在其因保险事故对被保险的施工人员承担了赔偿金后，有权向保险人请求理赔，保险人即被告所承担的保险责任范围为被保险人每人基本保险30万元以内，两份即为60万元，意外医疗保险2.5万元，两份即为5万元。现原告请求被告给付396795.38元，与其实际因保险事故支付的赔偿款总额不一致，应以有证据证明的实际给付的赔偿款总额375612.24元（其中医疗费97612.24元，给付受害人303000元，扣除被告预付的25000元）为限主张理赔，对超出部分，因无证据证明，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十二条第五款、第十八条第三款、第三十条、第三十一条第一款第四项之规定，判决：一、由被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司赔偿原告重庆市黄浦建设（集团）有限公司保险金人民币三十七万五千六百一十二元二角四分，限判决生效后十日内给付；二、驳回原告重庆市黄浦建设（集团）有限公司的其余诉讼请求。案件受理费减半收取3625元（原告已预交），由原告负担194元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司负担3431元，被告负担部分与前述款项一并给付原告。如义务人在判决确定的期限内未履行给付义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条和最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》的规定另行支付迟延履行期间的债务利息。经本院审理，二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：被上诉人向上诉人交纳保险费，上诉人向被上诉人出具二份《人身保险保险单》，双方形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，没有违反国家法律、法规的强制性规定，应认定有效，合同对双方当事人具有法律约束力。从该二份保险单载明的险种来看，均系建设工程施工人员团体人身意外附加意外伤害医疗保险。本案中，投保人按工程造价为其建设工工程投保建筑施工人员团体意外伤害保险，附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，承保该项目60名施工人员在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，其目的显然是为了降低或转移工程项目施工过程中发生的意外伤害等安全事故的雇主责任。在保险期限内，被保险人在施工现场发生意外造成人身损害，属于保险责任，上诉人应当承担保险责任。而本案被上诉人是否享具有保险赔偿请求权是双方当事人在一、二审中主要争议的焦点，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权。投保人可以为被保险人”及第十八条第三款“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人”的规定，享有保险金请求权的人是被保险人，也可是投保人，这些主要条款均是双方在合同中应当约定的事项，从上诉人出具给被上诉人的两份保单内容来看，未明确指定受益人，而保险法规定可以是投保人或被保险人，该保险单内容亦没有明确约定也没有特别提示投保人即被上诉人不得以此保单提出理赔请求，加之上诉人所举之证即保险合同条款也没有加盖被上诉人的印鉴，由此表明，上诉人在出具保险单时未就雇主责任险与建设工程施工人员团体人身意外险之间的区别向投保人尽到明示的告知义务。因此，本案被上诉人并不能区分雇主责任险与建设工程施工人员团体人身意外险之间的差别，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”之规定，一审依法作出对提供格式合同的保险人即上诉人不利的解释，认定本案人身保险具有雇主责任险的性质，因被上诉人已履行了赔付义务，而认定投保人即被上诉人享有保险合同的请求权于法有据。故上诉人主张被上诉人不是本案适格主体，不享有保险金请求权的理由不成立，本院对此不予支持。综上所述，上诉人太保公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6934元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司黔南中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长　　李家荣审判员　　莫玉魁审判员　　刘国红二〇一六年十月二十八日书记员　　黄佑荣 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