（2016）湘0723民初1083号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2016-11-14
案件名称
糜升博与中国人寿保险股份有限公司澧县支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
澧县人民法院
所属地区
澧县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
糜升博,中国人寿保险股份有限公司澧县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
全文
湖南省澧县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0723民初1083号原告：糜升博，男，汉族，湖南省澧县人。法定代理人：糜勇，男，汉族，湖南省澧县人。委托代理人胡志辉，湖南合策律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。被告：中国人寿保险股份有限公司澧县支公司，住所地：澧县澧阳镇澧洲路626号。负责人：张誉，该公司总经理。委托诉讼代理人：皮晓华，中国人寿保险股份有限公司澧县支公司员工。代理权限为特别授权代理。委托诉讼代理人：张剑梅，湖南澧州律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。原告糜升博与中国人寿保险股份有限公司澧县支公司（下称人寿保险澧县支公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年7月27日立案后，依法适用普通程序，于2016年10月27日公开开庭进行了审理。原告糜升博的委托诉讼代理人胡志辉，被告人寿保险澧县支公司的委托诉讼代理人皮晓华、张剑梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告糜升博向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告人寿保险澧县支公司支付意外伤害残疾金及意外伤害医疗保险金共计59205元；2、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告糜升博系澧县车溪乡完全小学中心幼儿园学生。2015年8月30日新学期开学时，原告祖母杨大珍收到学校关于参与保险的“致学生家长的一封信”，向学校老师交纳了保险费50元。2015年9月10日，原告放学回家途中遭遇车祸受伤，住院治疗花去医疗费29219元，后期整容整形费8000元，共计37219元。2016年1月14日，原告的损伤经常德市澧州司法鉴定所，构成10级伤残。2016年3月20日，原告法定代理人经询问学校后证实，原告投保的险种为学平险、交通意外险和监护人责任险，保险人为被告人寿保险澧县支公司，保险花名册误将“糜升博”记录为“糜长博”。后原告法定代理人按保险单号向被告查询，信息系统显示为“糜长博”。原告认为，被告收到原告交纳的保险费用后，将原告相关信息输入电脑系统，原、被告之间的保险合同成立并生效。原告监护人投保后，未获取保险单及任何保险条款，被告未明确说明免责事，被告应按照保险金上限向原告支付相关费用。原告糜升博为维护其合法权益，向本院提起诉讼。人寿保险澧县支公司辩称：1、被告人寿保险澧县支公司只承保学平险，没有承保交通意外险和监护人责任险；2、原告系被保险人，学校为投保人，被告已向学校送达了相关合同文本；3、同意按合同约定理赔，残疾程度按行业鉴定标准即《人身保险伤残评定标准》鉴定，按伤残级别对应保险金的比例赔付，原告如构成10级伤残，赔付的残疾保险金为10000元的10%即1000元；4、医疗费应按合同约定扣除原告方已经得到的部分，加扣50元绝对免赔额，其余额按80%赔付，其中意外伤害门诊医疗费限额10000元、意外伤害住院医疗费限额35000元。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对于当事人双方没有争议的事实和证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：1、被告人寿保险澧县支公司只承保了学平险，未承保交通意外险和监护人责任险；被告人寿保险澧县支公司提交的证据4即保险合同送达书，原告对证据的真实性、合法性无异议，但认为签收保险合同的是学校老师张业发，不是本案保险合同的投保人即原告的祖母杨大珍，不能证明被告将保险合同交给了投保人，该证据与案件没有关联性。本院认为被告的证据4与案件存在关联，对该证据的证明效力予以认定。2、原告糜升博因交通事故造成的损失为83300.73元；其中医疗费37214.73元（住院医疗费27076.63元﹢门诊医疗费2138.1元﹢后续整容整形费8000元），残疾赔偿金21986元。本院认为，本案当事人之间存在保险合同关系，险种属人身保险合同的“学平险”，投保人为原告糜升博祖母杨大珍，保险人为被告人寿保险澧县支公司。原告糜升博祖母杨大珍在收到被告等保险公司发出的要约邀请即“致学生家长的一封信”后交纳保险费，被告接受并签发保险单，保险合同依法成立。澧县车溪乡完全小学工作人员张业发将学校收取的保险费交给被告并签收保险单、保险条款、保险费发票等行为，因学校对被保险人不具有保险利益，且被保险人的监护人未明示委托学校投保或事后追认，本院认为学校不能成为本案保险合同的投保人，其发布要约邀请、收取保险费以及汇交保险费、接受保险单和保险条款等参与保险合同订立与履行的行为，应视为接受被告委托而实施的行为。杨大珍作为原告糜升博的祖母，其以糜升博为被保险人为订立保险合同的投保行为，应视为经糜升博父母同意，本案保险合同依法有效。被告人寿保险澧县支公司将保险单、保险条款、保险费发票等保险合同文件送达给澧县车溪乡完全小学工作人员张业发，未举证证明直接或间接送达给投保人或被保险人，本院认定被告未将保险单、保险条款、保险费发票等保险合同文件送达给投保人或被保险人，故对被告提出的按照合同约定对原告残疾程度按《人身保险伤残评定标准》鉴定以及保险条款记载的免责条款、赔付比例给付保险金的主张不予支持。诉讼中，被告表示本案保险合同的主要内容与“致学生家长的一封信”中载明的相关内容一致，同时认为保险条款具有合同效力。原告认可“致学生家长的一封信”中记载的保险事故和保险金，对其中“根据《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》规定给付残疾保险金”的内容不予认可。本院认为投保人或被保险人未收到《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》，该《比例表》对原告不具合同约束力。对于医疗保险金的给付，被告认为应遵循补偿原则，并提出按照“致学生家长的一封信”中载明的“保险人扣除被保险人已经获得的补偿和免赔额50元后，其余额按80%给付意外伤害补偿医疗保险金”。原告认为，人身保险合同不适用补偿原则，而且被告对医疗保险金给付意见的依据属于免责条款，被告对上述免责条款未尽提示或者明确说明义务，该免责条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本院认为，被告对医疗保险金给付意见的依据属于免责条款，因被告未举证证明已作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”。根据以上规定，本院认为人身保险不适用财产保险中的损失补偿原则，被保险人从实施侵权行为的第三人处获得赔偿后，仍然有权依据保险合同向保险人主张权利，保险人应依照法律规定和合同约定承担保险责任。原告糜升博损失中的后续整容整形费8000元，因原告未提交门诊或住院医疗费票据，本院不予处理。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条、第三十条、第三十一条、第三十三条、第四十六条、第九十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第六条之规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司澧县支公司支付原告糜升博意外残疾保险金10000元、意外伤害门诊医疗保险金2138.1元、意外伤害住院医疗保险金27076.63元，合计支付39214.73元；二、驳回原告糜升博的其它诉讼请求。上述款项自本判决生效之日起15日内履行完毕，并将款项汇入中国工商银行股份有限公司澧县支行，户名：澧县财政局非税收入汇缴结算专户，账号：1908072029200010760。赔偿义务人应在上述履行期间内将履行情况发至指定邮箱1623127248@qq.com。如果未按本判决指定的期间内履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1200元，由被告中国人寿保险股份有限公司澧县支公司负800元，原告糜升博负担400元。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 长 李远量人民陪审员 罗忠红人民陪审员 田久元二〇一六年十月二十八日代理书记员 王辉霞附：本案适用的法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。第九十五条保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；（三）国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第六条未成年人父母之外的其他履行监护职责的人为未成年人订立以死亡为给付保险金条件的合同，当事人主张参照保险法第三十三条第二款、第三十四条第三款的规定认定该合同有效的，人民法院不予支持，但经未成年人父母同意的除外。校对人王辉霞 微信公众号“”