（2016）沪0230民初6335号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2018-07-21
案件名称
陆军与华安财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
上海市崇明区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陆军,华安财产保险股份有限公司上海分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款，第六十六条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
崇明县人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0230民初6335号原告：陆军，男，某年某月某日生，汉族，住上海市崇明县。被告：华安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区。负责人：严建国，总经理。委托诉讼代理人：陈旭，该公司职员。原告陆军与被告华安财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2016年9月7日立案后，依法适用简易程序，于同年9月26日公开开庭进行了审理，原告陆军、被告的委托诉讼代理人陈旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告支付原告保险理赔款人民币10,867.26元。事实和理由：2016年1月24日8时44分许,原告驾驶牌号为皖KZXX**轿车与案外人沙某某骑驶的电动自行车相撞,致沙某某车损人伤的交通事故。原告与沙某某各负事故的同等责任。2016年6月15日，原告与沙某某达成调解协议，由原告赔偿沙某某25,552.19元。上述赔偿款，原告已全部支付给沙某某。因原告驾驶的皖KZXX**轿车在被告处投保了交强险和商业险，故原告就上述损失向被告申请理赔，但被告仅赔偿14,684.93元，对余款10,867.26元拒赔。被告辩称,对事故发生的经过及事故责任认定没有异议。事故车辆在被告处投保了交强险、商业险是事实。被告已赔付给原告医药费6,940.93元、营养费2,250元、住院伙食费120元、护理费3,750元、交通费24元、物损费200元、车辆修理费1,400元，共计14,684.93元。关于医药费，原告向被告申请理赔时将医药费发票的原件提供给了被告，经核实，医药费金额为7,313.19元，但其中372.26元属非医保部分医药费，不予理赔。关于鉴定费540元，因原告未提供鉴定费发票，且鉴定费是间接损失不属于保险赔偿范围，故不予理赔。关于衣物损失费300元，因原告未提供证据，故只赔偿200元。关于误工费9,855元，原告未提供充分有效的证据证明沙某某存在误工损失，故不同意赔付。综上，对原告超出保险理赔范围自行支付给沙某某的10,867.26元，被告不同意赔付。原告为证明其主张的事实，向本院提供如下证据：1、人民调解协议书一份，证明原告与沙某某就赔偿事宜达成调解协议。2、沙某某出具的收条一份，证明原告已将赔偿款支付给沙某某。3、机动车交强险保险单、商业险保险单各一份，证明事故车辆在被告处投保。4、机动车驾驶证、行驶证各一份，证明事故车辆所有人情况及驾驶员资质情况。5、道路交通事故责任认定书一份，证明原告与沙某某负事故的同等责任。7、鉴定意见书一份，证明沙某某的伤情。8、工资证明、营业执照复印件、沙某某的健康证复印件各一份，证明沙某某的工资待遇。9、原告申请沙某某出庭作证，沙某某陈述的内容为：2016年1月24日，原告驾驶的汽车与其骑驶的电瓶车发生碰撞，导致其受伤住院。原告已将调解达成的赔偿款支付给她。交通事故发生前，其在崇明县城桥镇东门路XXX号的施某某饭店工作。发生事故后，其共休息了四个半月。原告提供的工资证明是其让饭店老板出具的。被告未提供相关证据。本院调取了以下证据材料：1、本院对施某某的谈话笔录一份，其陈述的内容为：其是“施某某”饭店的负责人，上海市崇明县香某某负责人将饭店转让给其后，其将饭店的名称改为“施某某”，考虑到食品经营许可证的变更手续较麻烦，营业执照的名称和经营者都未变更，故饭店外招牌上也有“香某某”的名字。沙某某是其聘请的员工，担任后勤洗碗工，每月工资2,200元，沙某某发生交通事故后休息了四个半月。考虑到餐饮行业流动性较大，故与沙某某未签订书面聘用协议。2、本院对张某某的谈话笔录一份，其陈述的内容为：其系“施某某”饭店的厨师长。沙某某在该饭店担任洗碗、洗菜等工作，其是在沙某某发生交通事故之后才去该饭店工作的，其听同事说起过沙某某被撞是在大冬天。3、照片2张。本院经审理认定事实如下：原告驾驶的皖KZXX**轿车在被告处投保了交强险及赔偿限额为1,000,000元的不计免赔商业第三者责任保险。保险期间,原告驾驶牌号为皖KZXX**轿车在崇明县鼓浪屿路陈海公路处与案外人沙某某骑驶的电动自行车相撞,致沙某某车损人伤的交通事故。崇明县公安局交警大队依法认定原告与沙某某各负该起事故的同等责任。之后，沙某某经上海某某司法鉴定有限公司鉴定，鉴定意见为沙某某之损伤酌情给予休息期120-150天、营养期60-90天、护理期60-90天。2016年6月15日，原告与沙某某就赔偿事宜达成调解协议，原告赔偿沙某某医疗费7,313.19元、营养费2,250元、住院伙食补助费120元、误工费9,855元、护理费3,750元、交通费24元、司法鉴定费900元中的60%计540元、车辆修理费1,400元、衣服损失费300元，合计25,552.19元。原告支付上述赔偿款后向被告申请理赔，被告仅赔偿14,684.93元，对余款10,867.26元拒赔，具体拒赔项目如下：1、非医保医药费372.26元；2、鉴定费540元；3、误工费9,855元；4、衣物损失费100元。现原告为上述款项向被告主张无果而涉讼。本案的争议焦点为：一、非国家基本医疗保险范围内的医疗费以及鉴定费被告应否赔偿；二、沙某某是否存在误工损失；三、衣服损失费被告应赔偿多少。关于争议焦点一，被告表示非医保部分医药费372.26元不予赔偿，但其未提供相关证据证明双方对此作了约定，况且根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条之规定，保险人应提供证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但被告经本院释明后仍未提供相关证据证明原告主张的非医保部分医疗费支出超出基本医疗保险同类医疗费用标准，故对被告的该项辩解意见不予支持。关于鉴定费，被告表示保险单上约定间接损失不予理赔，鉴定费属间接损失，故不同意理赔。对此，本院认为，首先，被告未提供证据证明双方约定对间接损失不予理赔；其次，即使存在相关的约定，被告也没有证据证明其已就相关免责条款的内容向原告作了明确说明。因“间接损失”包括哪些费用并不明确。根据法律规定，被告对此应作明确说明而未作的，该条款不产生效力。再次，依据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。本案中，对沙某某的伤情作鉴定产生鉴定费客观存在，原告虽未提供鉴定费发票，但根据原告提供的人民调解协议书原告承担的鉴定费为900元中的60%即540元，该费用也未超出鉴定机构的通常收费标准，故本院予以确认。因该费用是为查明沙某某的伤情，进而确定赔偿标准所支付的必要的、合理的费用，故被告应予赔偿。关于争议焦点二，沙某某虽已达退休年龄，但根据原告提供的证据及本院核实的情况，本院对事发时沙某某仍在工作的事实可予认定。根据司法鉴定意见书的休息期限，原告按上海市最低工资标准主张误工费9,855元，实属合理，本院予以支持。关于争议焦点三，因原告未提供证据证明沙某某存在衣物损失的证据，被告赔付原告衣物损失费200元尚属合理，故原告要求被告再赔偿100元，本院不予支持。本院认为，被保险车辆发生保险事故后，保险人理应及时向被保险人或实际支付赔偿款的合法的驾驶员支付保险金。本案中,原告表示其作为驾驶员与沙某某在交警部门的主持下达成了调解协议，并已按约支付赔偿款，故要求被告按原告支付的赔偿标准承担保险理赔责任。对此，本院认为，因原告与沙某某达成调解协议时未经被告同意，故对被告不具有约束力，被告应按本院核定的赔偿金额承担责任。本案中，扣除被告已支付的14,684.93元，被告还应支付的理赔款包括医药费差额372.26元、鉴定费540元、误工费9,855元，共计10,767.26元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第六十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陆军保险金人民币10,767.26元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币72元，减半收取计36元，由被告华安财产保险股份有限公司上海分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 徐丹二〇一六年十月二十八日书记员 王苹附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。二、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国保险法%26gt;若干问题的解释(三)》第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 搜索“”