（2016）浙1081行初65号

裁判日期: 2016-10-28

公开日期: 2016-11-03

案件名称

周领妹、鲍春妹等与温岭市社会保险事业管理中心不履行法定职责一审行政判决书

法院

温岭市人民法院

所属地区

温岭市

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

周领妹,鲍春妹,阮美平,阮美红,温岭市社会保险事业管理中心

案由

法律依据

《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条

全文

浙江省温岭市人民法院行政判决书（2016）浙1081行初65号原告周领妹,女,1923年9月22日出生，汉族，住温岭市。原告鲍春妹,女,1957年2月15日出生，汉族，住温岭市。原告阮美平,男,1983年2月18日出生，汉族，住温岭市。原告阮美红,女,1978年5月6日出生，汉族，住广东省东莞市。四原告委托代理人（特别授权）郭金波，浙江台温律师事务所律师。被告温岭市社会保险事业管理中心，住所地温岭市太平街道三星大道41号。法定代表人郑子健，主任。委托代理人（特别授权）罗勤方、洪佳丽，浙江明权律师事务所律师。原告周领妹、鲍春妹、阮美平、阮美红诉被告温岭市社会保险事业管理中心履行法定职责一案,于2016年8月16日向本院起诉，本院于同月26日立案后，依法组成合议庭，并于2016年9月28日公开开庭审理了本案。原告周领妹、鲍春妹、阮美平、阮美红的委托代理人郭金波，被告温岭市社会保险事业管理中心的出庭应诉负责人张旭雅，委托代理人罗勤方、洪佳丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周领妹、鲍春妹、阮美平、阮美红起诉称，四原告分别系阮加福母亲、配偶、儿子、女儿。阮加福原为台州亚士霸电机有限公司职工，已参加社会医疗保险，长期在广东省东莞市居住。2015年4月，阮加福在东莞市突发脑中风于当日送至东莞市大朗医院救治，后转往东莞市人民医院治疗。期间的医疗费用被告均予以报销。同年7月26日，阮加福回到东莞市大朗医院接受治疗，被告于8月7日出具介绍信介绍阮加福至东莞市大郎治疗。2016年3月14日，阮加福办理出院手续。后被告多次拒绝对阮加福该次在东莞市大朗医院的医疗费用予以报销。阮加福于2016年4月26日因病去世。现四原告请求人民法院判决被告履行在医保范围内向四原告报销阮加福的医疗费174248.27元的法定职责。原告在诉讼过程中要求对规范性文件《台州市职工基本医疗保险办法》一并审查。原告就此案在规定的期限内向本院提供的证据和依据有：1、被告于2016年4月15日回复阮加福的信函一份；2、东莞市大朗医院出具的证明一份；3、被告于2015年8月7日出具的转外就医介绍信一份；4、出院小结一份；5、出院证明书及医疗收费票据各一份；6、费用清单一份；7、阮加福身份证；8、阮加福保险手册、医疗保险卡、暂住证、国税办税员证及银行流水帐单各一份；9、四原告身份证各一份；10、被告的组织机构代码信息一份；11、大溪镇井朱村村民委员会出具的阮加福继承人情况说明一份；12、户主为鲍春妹的户口本一份；13、阮加福身份证明及死亡��学证明等。上述1号证据拟证明被告对医疗费用未予报销的事实；2号证据拟证明东莞市大郎医院为社保定点的一级甲等医院；3号证据拟证明被告已出具了介绍信转东莞市大朗医院治疗；4－8号证据拟证明阮加福长期居住在广东，2015年7月26日至2016年3月14日在东莞市大朗医院治疗并支付了医院费用的事实；9－11号证据拟证明原、被告的主体资格。被告温岭市社会保险事业管理中心答辩称，阮加福的参保地系温岭市，去东莞市治疗属于转省外就医，按照《台州市职工基本医疗保险办法》第三十三条规定，就医机构按规定限省外二级公立定点医疗机构。阮加福在2015年8月7日向被告申报转外就医时，被告向其出具的温岭市基本医疗保险转外就医介绍信上对此规定已有温馨提示。被告对原告于2016年4月12日要求报销阮加福在东莞市大朗医院（一级甲等医院）的医疗费��已作不予受理的书面复函，上述处理符合《中华人民共和国社会保险法》第六十四条第三款，台州市人民政府于2015年7月29日修订的《台州市职工基本医疗保险办法》第三十三条的规定，为此，请求人民法院判决驳回原告的诉讼请求。被告就此案在规定的期限内向本院提供的证据和依据有：1、被告于2016年4月15日回复阮加福的信函；2、《中华人民共和国社会保险法》、《台州市职工基本医疗保险办法》。上述1号证据拟证明被告已履行了法定职责；2号为被告履行法定职责适用的依据。法庭审查中，本院将原、被告提供的证据交与对方质证。原告提供的1号证据与被告提供的1号证据相同，双方对该证据的证明内容存在异议，原告认为可以证明被告未履行法定职责，被告认为恰好证明了被告已履行了法定职责。对原告提供的3号证据，被告对打印的内容无异议，但认为手书的“东莞市大朗医院”七个字系原告在取得介绍信后自行添加，介绍信系被告已备案的证明，不需交接受诊疗的医院，且介绍信上对转外就医报销的医院资质要求已有温馨提示。对原告提供的2、4、5、6号证据，被告认为不能证明阮加福的医疗费用属医疗基金报销的范围。经庭审质证，本院对证据确认如下：被告提供的1号证据，能够证明被告对原告要求在医疗保险基金中支付阮加福在东莞市大朗医院的医疗费作出复函的事实，本院予以采信。原告提供的2－8号证据，能够证明原告提交相关材料向被告申请从医疗保险基金中支付阮加福医疗费用的事实，本院对该事实予以确认。经审理查明，原告周领妹、鲍春妹、阮美平、阮美红分别系阮加福的母亲、妻子、儿子、女儿。阮加福在温岭市参加社会保险。阮加福在广东省东莞市��住期间因“右侧肢体偏瘫3月”，于2015年7月26日至2016年3月14日到东莞市大朗医院（一级甲等医院）住院治疗，共计支付医药费用174248.27元。被告于2015年8月7日为其出具基本医疗保险转外就医介绍信，介绍信附有“转外就医报销温馨提醒”，其中第二条为“如在省内非定点或转省外就医的限当地医保定点的公立二级以上医院就诊，……”阮加福要求被告对上述药费予以报销。被告因此于2016年4月15日作出复函，内容如下：“一是关于转外就医就诊条件。温岭市基本医疗保险转外就医介绍信上已有温馨提示，转省外就医限当地医保定点的公立二级以上医院。你就医的东莞市大朗医院为一级甲等医院，不符合政策规定的报销条件。二是关于后续费用报销问题。因急病在非定点医疗机构急诊救治的，病情稳定后应转入定点医疗机构诊治，否则发生的费用不予支付。你在报销��诊抢救费用时，工作人员已明确告知此项规定，但你在病情稳定后仍续诊于非定点医疗机构东莞市大朗医院，故我中心无法予以受理。……”2016年4月26日，阮加福因病去世。四原告为此提起本案诉讼。本院认为，原告要求审查的《台州市职工基本医疗保险办法》，涉及本案的主要条款为第四条、第三十三条、第三十四条的规定。根据《中华人民共和国社会保险法》第六十四条规定，“社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。……基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。”在目前国务院没有对社会保险统筹的具体时间、步骤作出规定的情况下，《台州市职工基本医疗保险办法》第四条规定的“职工医保实行市级统筹、属地管理，实施调剂金制度”，以及第三十三条、第三十四条有关参保人员在参保地以外就医的规定并无不当。阮加福在温岭市参加社会保险，原告虽陈述阮加福长期在广东省东莞市居住，但未办理在安置地就近选择一级及以下当地定点医疗机构就医的核准登记，故不属于第三十四条规定的范围。《台州市职工基本医疗保险办法》第三十三条规定：“参保人员在参保地以外就医的，限台州市范围内异地就医联网结算定点医疗机构，及市外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）。到台州市以外就医的，需经市内二级以上定点医疗机构转诊（××人复诊等特殊情况），并报社保经办机构备案。未经备案自行外出就医的，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。”本案中，阮加福因右侧肢体偏瘫3月到东莞市大朗医院（一级甲等医院）治疗，虽曾由被告补办转外就医至省外非定点医院，但因其住院治疗的医院不属公立二级及以上医院，故不属本市基本医疗保险金支付的范围，且被告为其办理转外就医时已对该情况作提示。原告要求被告支付阮加福在东莞市大郎医院的医疗费用的理由不成立，本院不予支持。为此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告周领妹、鲍春妹、阮美平、阮美红的诉讼请求。本案受理费50元，由原告周领妹、鲍春妹、阮美平、阮美红负担。如不服本判决，可在收到本判决书之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉至浙江省台州市中级人民法院。审　判　长　陈　锦　峰人民陪审员　魏　书　新人民陪审员　丁　秀　平二〇一六年十月二十八日代书　记员　��汪茜茜本判决所依据的相关法条《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。《中华人民共和国社会保险法》第六十四条社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。《台州市职工基本医疗保险办法》第四条职工医保实行市级统筹、属地管理、实施调剂金制度。台州市区、各县（市）分别作为职工医保参保地，负责当地职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。第三十三条参保人员在参保地以外就医的，限台州市范围内异地就医联网结算定点医疗机构，及市外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）。到台州市以外就医的，需经市内二级以上定点医疗机构转诊（××人复诊等特殊情况），并报社保经办机构备案。未经备案自行外出就医的，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。第三十四条常驻外地工作（含外地连续居住）3个月以上的参保人员和异地安置的退休人员，经社保经人机构核准登记后，可在安置地就近选择1-3家一级及以下当地定点医疗机构就医，同时也可在安置地其他二级及以上定点医疗机构就医（省外二级限公立）��临时外出（含因公出差）的参保人员患突发性疾病时，可按就近原则选择医疗机构就医。微信公众号“”