（2016）豫1624民初2781号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2017-01-03
案件名称
张向东与中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
沈丘县人民法院
所属地区
沈丘县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张向东,中国人寿保险股份有限公司河南省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
河南省沈丘县人民法院民 事 判 决 书（2016）豫1624民初2781号原告：张向东，男，1976年1月20日出生，汉族，住沈丘县。委托诉讼代理人：李秋华，女，1980年8月12日出生，汉族，住沈丘县，系原告张向东之妻。代理权限为一般代理。委托诉讼代理人：孙洋，沈丘县槐店镇中心法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**号保险大厦。组织机构代码：869975138。法定代表人：王新生，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘建华，河南颖滨律师事务所律师，执业证号：14116200310310312。代理权限为特别授权。原告张向东与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称：河南人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年10月8日立案后，依法适用简易程序，于2016年10月25日公开开庭进行了审理。原告张向东的委托诉讼代理人李秋华、孙洋、被告河南人寿保险公司的委托诉讼代理人刘建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张向东向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告河南人寿保险公司向原告张向东支付重大疾病保险金90000元；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：经被告保险业务员推销，2014年7月30日，原告之妻李秋华经被告所属周口市分公司向被告投保国寿康宁终身重大疾病保险，××为原告张向东，受益人为李秋华。保险合同约定：××于本合同生效之日起180日后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止，并约定了基本保险金额为3万元。被告收取投保人交纳的保费后，合同生效。2015年8月30日，原告（××）突发左侧基底节区脑出血入住周口市中心医院治疗。2015年10月1日，原告出院后，投保人当即向被告业务员询问理赔事宜，被告让自患者发病之日算起180天后留有后遗症才能申请。2016年3月3日，即原告发病180天后，经康复仍遗留多种后遗症，该情形属于原被告约定的重大疾病中“脑中风后遗症”的保险范围，原告遂通过被告业务员正式向被告提出理赔申请。当时被告业务员让投保人提供了申请理赔的一切资料，由业务员填写了一份不写日期的理赔申请单，并称公司赔付保险金没有问题。然而，2016年6月3日，原告收到被告所属周口市分公司发来的拒赔通知及解除合同通知。被告在通知中谎称6月1日收悉原告的理赔申请，并以原告投保前已患颈椎间盘突出症、肩周炎、高血压2级及急性滑膜炎，投保人在投保时故意未履行如实告知义务，且未如实告知事项足以影响公司决定是否同意承保为由，拒绝赔偿并解除合同。原告认为自己及投保人没有故意或者因重大过失未履行如实告知义务，被告承保了原告的保险险种，发生保险事件后，就应当依法按约定负责理赔，被告用格式合同、霸王条款拒赔，己经侵犯了原告的合法权益，为此原告特提起诉讼，请求依法裁判。被告河南人寿保险公司辩称，原告向保险公司申请理赔时，保险公司仔细审查了相关理赔资料，经过本公司核查，原告方存在投保时故意隐瞒病情情况，这一隐瞒结果与本公司是否同意投保有重大关系，依法保险法第16条第2款和保险合同基本条款第4条，本公司依法行使保险合同解除权，故向原告发出解除合同及拒赔通知书。由于原告存在解除保险合同的事由，本公司请求法院依法审查有关原告得病投保的真实情况，进行公正判决；2.针对原告申请理赔的具体病情，所谓“脑中风后遗症”，根据条款约定，需在发病180日后，对后遗症的相关真实情况进行医学司法鉴定，以对照其后遗症是否符合保险条款的约定。原告申请理赔时没有提出后遗症鉴定，故无法确认其病情是否符合保险合同的约定，请求法院就该内容进行审查。综上，请求法院依法公正判决。当事人围绕诉讼请求依法提供了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1.原告方申请证人王某出庭作证证言，能证明本案保险合同系业务员王某经办，其在办理保险合同时，未就保险人责任免除条款及其他事项向投保人作明确说明，上述证言客观真实，本院予以认定。2.原告方提交的张向东在周口市中心医院及沈丘县人民医院的住院病历，符合证据的形式要件，能证明原告张向东因突发左侧基底节区脑出血入住周口市中心医院救治，出院诊断遗留言语及右偏身运动功能障碍，日常生活不能自理；后于同年10月2日，原告张向东以脑出血后遗症入住沈丘县人民医院进行康复治疗，出院诊断为脑出血术后恢复期，上述证据客观真实有效，本院予以确认。对于各方没有争议的事故经过，原告张向东之妻李秋华投保被告河南人寿保险公司销售的国寿康宁终身重大疾病保险等事实，本院予以确认。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2014年7月30日，原告张向东之妻李秋华通过被告河南人寿保险公司业务员王某介绍，在被告处购买了被告河南人寿保险公司销售的国寿康宁终身重大疾病保险。保险合同号码为：2014－412700－00000608－5，投保单号：1132411001384899。投保人是李秋华，××是张向东，受益人为李秋华。保险期间为终身，交费期满日为2034年7月30日，基本保险金额为30000元，每年保险费合计为3180元。保险合同约定：××于本合同生效之日起180日后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。后原告张向东之妻李秋华依约交纳了相关保险费用，2015年8月30日，××张向东突发左侧基底节区脑出血入住周口市中心医院治疗，在该院行“左侧基底节区脑出血开颅血肿清除术”，于同年10月1日出院，出院诊断为左侧基底节区脑出血。2015年10月2日，原告张向东入住沈丘县人民医院继续治疗，经检查诊断为“脑出血后遗症”，在该院住院78天，于同年12月19日出院。××张向东出院后，投保人李秋华以张向东患“脑中风后遗症”向被告申请理赔，被告河南人寿保险公司以投保人在投保时故意未履行如实告知义务，且未如实告知事项足以影响公司决定是否同意承保为由，于2016年6月3日向原告发出拒绝给付保险金通知书，向投保人李秋华发出解除保险合同通知书，双方为此引发纠纷。2016年10月8日，原告张向东向本院提起诉讼，要求被告河南人寿保险公司支付重大疾病保险金90000元。另查明：2016年9月1日，原告张向东之妻李秋华曾向本院提起诉讼，要求被告河南人寿保险公司支付重大疾病保险金90000元。本院审查后，认为李秋华系本案保险合同的投保人和受益人，张向东系保险合同的××，根据合同相对性原则，李秋华不具备本案诉讼主体资格，故依法裁定驳回李秋华的起诉。现该裁定已发生法律效力。本院认为，原告张向东作为××与被告河南人寿保险公司签订的国寿康宁终身重大疾病保险合同，是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的真实意思表示，符合法律规定，属有效合同，本院予以确认。双方应遵守诚实信用原则，严格按照该合同约定行使权力、履行义务。保险合同中规定的关于保险人责任免除条款或限制责任条款，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释。从本案保险公司业务员王某当庭陈述看，其没有就相关免责条款向投保人作明确告知，原告张向东及其妻李秋华也不可能对格式条款中关于免责条款、限责条款进行充分理解后，决定是否投保；同时，被告亦不能举证证明其已对原告尽到明确告知义务，故该条款对原告张向东不产生效力。原告张向东所患“脑中风后遗症”，××”的一种。被告河南人寿保险公司应按保险合同的约定向原告张向东支付基本保险金额（30000元）的300%给付重大疾病保险金，××保险金90000元。被告河南人寿保险公司的当庭辩解意见与庭审查明的事实和证据不符，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效之日起十日内向原告张向东支付重大疾病保险金90000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向本院申请执行。案件受理费1025元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 王晓伟二〇一六年十月二十八日书记员 李夏夏 搜索“”