（2016）鲁17民终2509号
裁判日期: 2016-10-28
公开日期: 2016-11-14
案件名称
马雪芹与中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省菏泽市中级人民法院
所属地区
山东省菏泽市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司,马雪芹
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
山东省菏泽市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁17民终2509号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司。负责人：刁林波，该公司经理。委托诉讼代理人：侯圣文，山东诚维律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：马雪芹。委托诉讼代理人：油民，山东晟韵律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司（以下简称人寿定陶公司）与被上诉人马雪芹人身保险合同纠纷一案，不服山东省定陶区人民法院（2016）鲁1727民初1155号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司委托诉讼代理人侯圣文，被上诉人马雪芹的委托诉讼代理人油民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿定陶公司不服原审判决上诉称，原审人民法院的一审判决认定事实错误，判令上诉人支付被上诉人保险费于法无据，请求二审人民法院依法撤销一审民事判决，并驳回被上诉人的一审诉讼请求。其理由如下：一、原审人民法院一审判决认定上诉人与被上诉人所签订的《康宁定期保险合同》第二十三条释义中“××：是指下列××或手术之：一、心脏病（心肌梗塞）……注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”属于格式合同中双方有不同解释的条款，应该作出不利于上诉人的解释，该认定显属错误。事实上，该条款属于保险责任赔偿范围的条款，该条款内容非常明确，根本不存在有两种以上的解释，原审人民法院以该条款有两种以上的不同解释为由，作出了有利于被上诉人的解释，并支持了被上诉人的一审诉讼请求，显属错误。二、原审人民法院的判决以被上诉人所患××没有在双方所签订的《康宁定期保险合同》的免责条款中列明为由，支持被上诉人的一审诉讼请求，显属不当。所谓免责条款，是指属于保险责任范围但保险公司不承担保险责任的情形。如果本身不属于保险责任范围的话，无需在免责条款中注明，对于不属于保险责任范围内的，也不可能在免责条款中一一列举。而在本案中，对于××中心脏病的赔偿范围，在《康宁定期保险合同》第二十三条释义中已解释的非常清楚。按照我国法律规定，该条款合法有效，依据该条款，应驳回被上诉人的一审诉讼请求。被上诉人马雪芹答辩称，一审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。马雪芹向一审法院起诉请求：要求被告支付保险赔偿金100000元。事实与理由：2006年11月19日，我在被告保险公司定立了《康宁定期保险合同》一份。合同约定：我每年定期向被告保险公司缴纳保险费用，在合同期限内如果发生合同约定的事项（××），被告应当一次性支付我保险金100000元。合同签订后，我一直按约定向被告支付保险费。在保险期间，我因病住院，经诊断我被查出心脏病（房间隔缺损、心脏扩大、心功能一级心律失常、室性期前收缩、心脏扩大、肺动脉高压）。该病情属于原被告之间约定的××。经过住院治疗，我于2011年4月20日出院，出院后我多次向被告申请索赔保险金，但被告拒不支付保险金。中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司辩称，原告在被告处所投保险属实，但原告所患××（心肌梗塞），合同约定的心脏病（心肌梗塞）是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。因原告的××不符合保险合同所约定的××赔偿范围之内，请求法庭驳回诉讼请求。一审法院认定如下事实：2006年11月19日，原告与被告签订《康宁定期保险合同》一份，合同主要约定“投保单号1001370603077301号，投保人马雪芹，被保险人马雪芹，保险合同于2006年11月19日生效，保险金额100000元，保险期间为31年，交费方式年交，交费期满日到2026年11月18日止;其中合同第四条约定在本合同有效期内，本公司负责下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确认患××（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付××保险金，本合同终止；合同第二十三条释义中约定有关名词释义如下：××：是指下列××或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）……注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。”合同签订后，原告按约定向被告支付保险费，在保险期间，原告于2011年4月18日因病在中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗二天，经确诊为先天性心脏病（房间隔缺损、心脏扩大、心功能一级心律失常等），共计支出医疗费40579.39元。原告出院后向被告要求赔偿保险金100000元，但被告拒不支付保险金。另查明，在原、被告双方签订的《康宁定期保险合同》中第五条约定免责条款有下列情形之一的，导致被保险人身故、身体高度残疾或患××，本公司不负保险责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意行为;二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体;三、被保险人服用、吸食或注射毒品：四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀；五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；六、被保险人感染××病毒（HIV呈阳性）或患××（AIDS）期间，或因先天性××身故；七、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内患××、或因××而身故或造成身体高度残疾；八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；九、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的××。上述事实有原告的陈述、原告递交的书证及庭审笔录等，在卷证明。一审法院认为，原、被告双方签订的《康宁定期保险合同》，是双方在平等自愿的基础上协商一致所签订的，是当事人的真实意思表示，该合同属有效合同，应受法律保护。原告已按保险合同的约定向被告支付保险费，在保险期限内，被告应对原告所患有××承担责任，故原告要求被告中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司支付保险金100000元的诉讼请求应予支持；被告辩称原告所患××（心肌梗塞），不在××赔偿范围之内，应驳回原告的诉讼请求。因被告提供的合同是格式合同，双方对条款有不同的解释，应该作出不利于提供格式条款一方的解释，应认定原告所患××，且原告所患××不属于保险合同约定的免赔的事由，故对被告的辩解不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司支付原告马雪芹保险费100000元。于判决生效后10日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据，本院查明的事实与一审法院查明事实一致。本院认为，根据上诉人人寿定陶公司的上诉和被上诉人马雪芹的答辩，本案争议的焦点为：《康宁定期保险合同》第二十三条中关于心脏病的注释部分是否为格式条款。针对案件焦点，本院认为，心脏病是上位概念，而心肌梗塞是心脏病的一种情形，包括在心脏病之中。人寿定陶公司在其自己提供的格式条款中，首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病(心肌梗塞)”，然后在注释部分将“心脏病(心肌梗塞)”限定为仅指心肌梗塞变异，且必须另行符合其它两个门槛要件。由于字面上的不同解释，造成该条款属于歧义条款。我国合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，根据“不利解释规则”，对于“心脏病(心肌梗塞)”应理解为心脏病包括心肌梗塞，不应理解为心脏病仅指心肌梗塞变异。本案中，被上诉人马雪芹已被权威医疗机构诊断为心脏病，达到了普通民众对心脏病这一概念的认知水平，上诉人人寿定陶公司就应当按照合同约定向被上诉人马雪芹支付保险赔偿金。综上所述，上诉人人寿定陶公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司定陶县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 田佰旺代理审判员 朱晨曦代理审判员 王 群二〇一六年十月二十八日书 记 员 武文静