（2016）苏0621民初5025号

裁判日期: 2016-10-27

公开日期: 2017-02-24

案件名称

王高明与合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

海安县人民法院

所属地区

海安县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王高明,合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第十七条第一款，第六十四条

全文

江苏省海安县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0621民初5025号原告王高明。委托代理人曹兆平，海安县企业法制工作协会工作人员。被告合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市姚港路6号方天大厦4楼401室、6楼601室，统一社会信用代码913206007780247834。负责人袁因，该公司总经理。委托代理人张璐，合众人寿保险股份有限公司江苏分公司职员。委托代理人顾思远，合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司职员。原告王高明诉被告合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称合众保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年8月26日受理后，依法由审判员何志华独任审判，于2016年9月27日公开开庭进行了审理。原告王高明的委托代理人曹兆平，被告合众保险公司的委托代理人张璐、顾思远到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王高明诉称：2013年6月30日,原告在被告处投保了一份人身保险。2015年4月28日，原告因交通事故跌倒受伤，诊断为双侧多发性肋骨骨折等，花去医疗费3万余元。原告的伤情经有关部门鉴定为保险9级。现原告起诉请求判令：被告给付原告保险金30000元（其中意外伤害医疗保险金12000元、意外伤残保险金18000元）以及鉴定费840元，合计30840元。被告合众保险公司辩称:依据保险法第22条以及我公司与被保险人签订的保险条款的约定，保险事故发生后原告应当向我公司提供相应的理赔材料，而原告出险后一直未向我公司申请，我公司无法作出判断，故不能作出是否理赔的决定。原告诉讼请求依法无据，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年6月27日，原告向被告投保了一份人身保险，保险合同成立日为2013年6月29日，保险合同生效日为2013年6月30日零时，保单签发机构为被告，保单上盖有合众人寿保险股份有限公司保险合同专用章。保险项目为：1、合众财富年年年金保险（分红型）（A）款，保险金额为30000元，保险期间为至100周岁，交费年期为10年，交费类型为年交，保险费13458元；2、合众附加意外伤害保险（2006年修订），保险金额为90000元，保险期间为1年，交费年期为1年，交费类型为年交，保险费283.5元；3、合众附加意外伤害医疗保险（2006年修订），保险金额为12000元，保险期间为1年，交费年期为1年，交费类型为年交，保险费248元；保险费合计13989.50元。原告已缴纳2013年、2014年、2015年的保险费各13989.50元。在个人寿险投保单上有关投保人声明书处，第一项内容为“本人在选择投保计划时已收到所选险种的条款，并已认真阅读，尤其是保险责任以及除外责任条款本人均已了解。”原告在个人寿险投保单上作为投保人签名。合众附加意外伤害保险（2006年修订）“意外伤残保障”条款表述为：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成本附加合同所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，我们将按表中所列比例乘以本附加合同的保险金额给付“意外伤残保险金”。2013年修订的合众附加意外伤害保险条款“意外伤害保险金”表述为：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一者，我们将按该伤残等级所对应的给付比例乘以本附加合同的保险金额给付意外伤残保险金；《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2013年6月7日，中国保监会发布保监发（2013）46号“关于人身保险伤残程度与保险金给付比例的通知”，该通知规定“自本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发【1999】237号）同时废止。”合众附加意外伤害医疗保险（2006年修订）“意外伤害医疗保障”条款表述为：被保险人遭受意外伤害事故并进行治疗，我们就该事故发生之日起一百八十日内被保险人实际支出的医疗费用中超过人民币100元的部分给付“意外伤害医疗保险金”。被保险人实际支出的医疗费用须符合当地公费医疗或社会医疗保险规定。若被保险人已从政府或企业获得医疗补助、津贴或其它医疗保险金，我们将从应“意外伤害医疗保险金”中扣除相应数额。2015年4月28日19时30分，卢卿驾驶车牌号为FF78**号的小型客车沿（海安县海安镇）黄河大道行使至黄河大道天赋物流园西侧时，与王高明骑电动自行车在上述地点机动车车道内行驶时，两车相撞，造成两车损坏，王高明受伤。2015年5月1日，海安县公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定：王高明承担次要责任，卢卿承担主要责任。事故发生当日，王高明被送至海安县人民医院门诊、住院治疗，2015年6月1日出院，出院诊断为：双侧多发肋骨骨折、左下肺挫伤、双侧胸腔积血、脑震荡、多处软组织挫裂伤、左下肢静脉血栓。王高明花费医疗费32534.65元。事发后，王高明已从其他保险公司获得了80%的赔偿计26027.72元，余款为6506.93元。2016年8月19日，海安县曲塘法律服务所委托南通市第一人民医院对王高明的伤残程度进行法医学鉴定，该所于同日出具“关于王高明伤残程度的司法鉴定意见书”，鉴定意见为：被鉴定人王高明因交通事故致双侧多发肋骨骨折、两肺挫伤、多处软组织挫裂伤、左下肢静脉血栓，其八根肋骨骨折，构成保险9级伤残。王高明支付鉴定费840元。上述事实，有人身保险合同、银行存折、合众附加意外伤害保险（2006年修订）条款、合众附加意外伤害保险（2013年修订）条款、合众附加意外伤害医疗保险（2006年修订）条款、道路交通事故责任认定书、门诊病历、出院记录、医疗费用单据、南通市第一人民医院司法鉴定意见书、鉴定费发票及当事人陈述等在卷佐证。本院认为：原告王高明与被告合众保险公司之间的保险合同关系被告合众保险公司无异议，原告王高明与被告合众保险公司之间的人身保险合同关系成立、有效，事故发生在保险期间内，被告应依法及合同约定履行义务。双方争议焦点是：1、合众保险公司是否应当扣减王高明从其他途径获得的医疗费然后再行理赔，合众保险公司相关条款的约定是否合法有效；2、王高明要求合众保险公司给付意外伤残保险金18000元是否合法有据。关于争议焦点1，被告主张应当扣减王高明从其他途径获得的医疗费然后再行理赔，是依据合众附加意外伤害医疗保险（2013年修订）的相关条款而抗辨的，保险合同约定的适用条款是2006年修订知款，而2013年修订条款被告未举证证明已告知原告并征得原告同意，故2013年修订条款不适用于本案，对原告不具有约束力。2006年修订条款有扣减被保险人从其他途径获得的医疗费然后再行理赔的约定条款，该条款系部分免除保险人责任的条款，保险人对投保人未作出足以引起投保人注意的提示，故该条款不产生效力，故被告不应扣除原告从其他途径获得的赔偿金额，被告应当给付原告意外伤害医疗保险金12000元。关于争议焦点2，有关“意外伤残保险金”，2006年修订的合众附加意外伤害保险条款，依据“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度给付“意外伤残保险金”，但该条款已被2013年6月7日中国保监会所发布的保监发（2013）46号“关于人身保险伤残程度与保险金给付比例的通知”所废止，故被告应当按该通知的规定，按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的相关规定给付意外伤残保险金，王高明伤残程度经鉴定为保险9级伤残，被告对此无异议，保险金给付比例为20%，保险金额为90000元，故被告应当给付原告意外伤残保险金18000元。综上，王高明因交通事故受伤，合众保险公司应当按约定给付王高明意外伤害医疗保险金12000元、意外伤残保险金18000元。王高明为确定伤残程度而支出的鉴定费840元，属于为查明和确定伤残的等级所支付的必要的、合理的费用，该项费用应由保险人承担。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第六十四条之规定，判决如下：一、被告合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司给付原告王高明意外伤害医疗保险金12000元。二、被告合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司给付原告王高明意外伤残保险金18000元。三、被告合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司给付原告王高明鉴定费840元。上述三项，被告合众人寿保险股份有限公司南通中心支公司于本判决发生法律效力后十日内履行。三、驳回原告王高明的其他诉讼请求。案件受理费571元，减半收取286元，由被告泰康人寿保险股份有限公司南通中心支公司负担（此款已由原告代垫，被告于履行上述判决义务时一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费571元（开户名：南通市财政局，帐号：47×××82，开户行：中行西被闸支行）。审判员　　何志华二〇一六年十月二十七日书记员　　范玲玲附《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 搜索“”