（2016）粤0604民初9305号
裁判日期: 2016-10-27
公开日期: 2017-03-21
案件名称
冯钜、冯莲棣等与中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
佛山市禅城区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
冯钜,冯莲棣,冯灏荣,冯莲巧,中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款，第二十五条
全文
广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书(2016)粤0604民初9305号原告：冯钜，男，汉族，住广东省佛山市南海区。原告：冯莲棣，女，汉族，住广东省佛山市南海区。原告：冯灏荣，男，汉族，住广东省佛山市南海区。原告：冯莲巧，女，汉族，住广东省佛山市南海区。共同委托诉讼代理人：彭文良，广东禅都律师事务所律师。共同委托诉讼代理人：邹宏佳，广东禅都律师事务所实习律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区季华五路17号之二。统一社会信用代码：914406007375878701。负责人：韩强。委托诉讼代理人：江耀岐，男，汉族，住广东省佛山市顺德区，系被告员工。委托诉讼代理人：林哓，女，汉族，住江苏省涟水县，系被告员工。原告冯钜、冯莲巧、冯莲棣、冯灏荣与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月12日立案后，依法适用简易程序，于2016年10月20日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人彭文良、邹宏佳到庭参加诉讼，被告委托诉讼代理人江耀岐、林哓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告支付原告（2008）团体意外伤害身故保险金200000；2、被告支付原告附加（2008）意外伤害团体医疗保险金50000；3、被告支付原告附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险金400元（50元/日×8日），上述费用共计250400元；4、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：被保险人简葵生前为广东元海资产物业投资管理有限公司（以下称“元海公司”）的雇员，于2016年1月29日在被告处购买了3项保险：保额为200000元的团体意外伤害保险，保额为50000元的意外伤害团体医疗保险，补贴标准50元/日的意外伤害住院补贴团体医疗保险，保险期限自2016年2月04日0时起至2017年2月03日24时。被保险人简葵因恙螨叮咬，于2016年5月29日到佛山市第一人民医院入院治疗，于2016年6月6日经抢救无效死亡。佛山市第一人民医院出具的《死亡记录》显示：简葵因患××死亡。简葵死亡后，原告向被告申请理赔，但被告认为××死亡不属于保险责任事故，作出了拒赔处理。原告认为，××的，如果不被恙螨叮咬，××。简葵被恙螨叮咬是一件意外的、突发的、非本意的事件，简葵死亡系受到意外伤害而导致的，被告拒绝理赔与合同约定不符，于法无据，应立即依照保险合同约定向原告承担理赔责任。被告辩称：1、2016年1月29日，投保单位元海公司为其329名员工向答辩人投保了“（2008）团体意外伤害保险”、“附加（2008）意外伤害团体医疗保险”、“附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险”，保险费为229.66元/人，其中意外伤害身故保险金为20万元/人；附加意外伤害医疗保险金为5万元/人，免赔额为100元；意外伤害住院补贴为50元/日，不超过180日。保险期间自2016年2月4日至2017年2月3日。被保险人简葵，身份证号码：，列于被保险人名单中。2、涉案险种为意外伤害保险，保险人对因意外伤害直接导致的身故承担保险责任。意外身故指被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。由此可知，保险人需要承担意外伤害保险责任的条件：（1）被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件致使身体受到的伤害；（2）因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故。3、被保险人因自身疾病（××）导致身故，并非意外伤害保险责任范围。××，被恙螨叮咬并非被叮咬人身故的直接原因，而是因为被叮咬人抵抗力较弱，叮咬人体的恙螨体内携带恙虫立克次体，××。被保险人简葵是因急性传染病××导致的身故，死亡原因“感染性休克”，属于因疾病导致身故，并非因为意外导致身故，不属于意外伤害保险责任范围。综上，被保险人因为急性传染病××导致身故，非意外伤害保险责任范围，保险人不承担保险金赔付责任。请法院查明事实，依法驳回被答辩人的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对该些证据组织当事人进行了证据交换和质证。当事人无争议的证据，本院确认证据的真实性并在卷佐证。对有争议的证据，被告提交的关于××的名词解释，原告对部分内容认可，××症情况基本一致，故本院予以采信。本院经审理，认定事实如下：元海公司作为投保人，在被告处投保了“（2008）团体意外伤害保险”、“附加（2008）意外伤害团体医疗保险”、“附加（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险”，投保总人数329人，保险费为229.66元/人。意外伤害身故保险金为20万元/人；附加意外伤害医疗保险金为5万元/人，免赔额为100元；意外伤害住院补贴为50元/日，不超过180日。保险期间自2016年2月4日至2017年2月3日。被保险人简葵列于被保险人名单中。意外伤害保险条款2.3保险责任：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故。本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金。3.4条：保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内。履行给付保险金义务。8.3条：意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害”。医疗保险条款2.4保险责任：若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，保险人对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内必要且合理的费用按投保时双方约定的免赔额100元及给付比例予以补偿。本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿及赔偿，保险人给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。住院补贴保险条款2.1保险金额：本附加险合同的日额保险金为每份50元。2.3保险责任：若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，保险人按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。被保险人简葵因恙虫叮咬，于2016年5月29日到佛山市第一人民医院入院治疗，2016年6月6日抢救无效死亡。佛山市第一人民医院出具的简葵《死亡记录》显示：死亡原因为××。居民死亡医学证明书显示：死亡原因为感染性休克。简葵住院治疗个人实际支出医疗费用67357.6元。庭审中，原告陈述：原告持医疗费票据向当地居委会申请后，已获得社保二次报销1万元赔偿金。简葵死亡后，原告于2016年6月17日向被告申请理赔，但被告以××死亡不属于意外事故，作出了拒赔处理。另查明，简葵配偶为冯钜，其夫妻二人共生育3个子女，长女冯莲巧、次女冯莲棣、三子冯灏荣。此外无其他子女及养子女。被保险人简葵生前从事绿化工作。本院认为，元海公司与被告订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。原告作为涉案保险合同被保险人的受益人，有权按合同约定向被告主张权利。被告抗辩被保险人因××死亡不属于意外事故，故不应支付保险金。本案的主要争议焦点为：1、××死亡是否属于意外伤害事故；2、被告应否承担赔偿责任。对此本院分析如下：1、××死亡是否属于意外伤害事故的问题。被保险人简葵死亡前从事绿化工作，该工作环境的确存在恙螨的可能。保险公司提供的医学资料及佛山市第一人民医院的病历可以看出，××的潜伏期为4－21天，一般为10－14天，××急。可以认定，××的。根据医学理论，××的传播媒介为恙螨。如果不被恙螨叮咬，××。因此，简葵的死亡是被恙螨叮咬所引起的，这是属于外来的、突发的、非本意的、××的客观事件，××而死亡。因此，本院认为简葵的死亡属于意外伤害身故。2、关于赔偿责任的问题。被保险人死于意外伤害事故，该事故发生在保险期间，并且被保险人自该事故发生之日起180日内因此事故而住院，故保险人理应按保险合同约定向受益人支付意外伤害身故保险金20万元。关于意外伤害医疗保险金，被保险人住院治疗实际个人支出医疗费用67357.6元，但由于保险合同已约定，医疗保险合同属于费用补偿型医疗保险合同，被保险人从任何途径取得医疗费用补偿及赔偿的金额应予扣除。故原告已经获得的二次社保报销赔偿金1万元应予扣除，扣除后的金额为57357.6元，该金额已超出了医疗保险金的赔付范围，故被告应在赔付范围内支付保险金5万元。住院补贴保险金：被保险人2016年5月29日入院治疗，2016年6月6日死亡，实际住院8天，原告主张按50元/天的标准支付住院补贴保险金的诉请，符合双方的约定，故本院予以支持。被告应向原告支付住院补贴保险金共400元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告冯钜、冯莲巧、冯莲棣、冯灏荣支付保险赔偿款共计250400元；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5056元，因适用简易程序，受理费减半收取2528元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 陈 丹二〇一六年十月二十七日书记员 郑冰倩附适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 微信公众号“”