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(2016)皖13行终111号

裁判日期: 2016-10-27

公开日期: 2016-11-28

案件名称

高晓敏与灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心卫生行政管理二审行政判决书

法院

安徽省宿州市中级人民法院

所属地区

安徽省宿州市

案件类型

行政案件

审理程序

二审

当事人

高晓敏,灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心

案由

法律依据

《中华人民共和国行政诉讼法》:第八十九条

全文

安徽省宿州市中级人民法院行 政 判 决 书(2016)皖13行终111号上诉人(原审原告):高晓敏,女,1976年9月10日出生,汉族,教师,住安徽省宿州市灵璧县娄庄镇娄庄村娄庄,公民身份号码3422241976********。委托代理人:陈计刚,教师。系高晓敏之夫。被上诉人(原审被告):灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心,住所地安徽省宿州市灵璧县。法定代表人:赵敏,负责人。上诉人高晓敏因其诉被上诉人灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心(以下简称灵璧县医保中心)不履行医疗保险义务一案,不服安徽省灵璧县人民法于2016年6月24日作出的(2016)皖1323行初7号行政判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明:高晓敏系安徽省宿州市灵璧县城镇居民医保的参保人员。其因患乳腺癌,先后于2015年多次到徐州中心医院诊治、复查。2015年下半年,其在徐州中心医院就诊产生门诊发票11张,合计费用2979.7元。2015年12月11日,高晓敏到灵璧县医保中心申请报销2015年度徐州中心医院门诊产生的费用,该中心以高晓敏提交的门诊发票均系办理住院手续后住院期间产生,依规不予报销。原审法院认为:依据《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》第十四条第一款规定,统筹基金主要支付住院、大病门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用;第十八条规定,恶性肿瘤的放疗和化疗,参保人员门诊诊治大病,符合基本医疗保险规定的医疗费用,按住院医疗待遇支付。《安徽省医疗收费票据管理办法》规定,门诊收费票据和住院收费票据应当按照规定用途使用,不得串用,医疗收费票据是按照国家有关规定申请医疗费用报销的有效凭证。本案中,高晓敏申请报销时提供的11张门诊票据不符合上述规定的精神,灵璧县医保中心不予受理并无不当。因此,高晓敏请求判令灵璧县医保中心报销11张门诊发票的理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决驳回原告高晓敏的诉讼请求。案件受理费50元,由原告负担。高晓敏不服,提起上诉。高晓敏上诉称:一、一审判决认定事实错误。1、高晓敏系在徐州中心医院门诊找主治医师开检查单后,按医生要求办理的住院手续。一审法院认为灵璧县医保中心提交的证据能够证明11张发票系门诊发票及住院期间产生的门诊发票不予报销,属认定事实错误。2、《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》第十八条规定,恶性肿瘤的放疗和化疗,参保人员门诊诊治大病,符合基本医疗保险规定的医疗费用,按住院医疗待遇支付。一审法院认为此门诊发票不符合上述规定,认定事实错误。3、《医疗收费票据使用管理实施办法》、《安徽省医疗票据使用管理实施办法》规定由“各市、县(区)财政局、卫生局”,“管理,监督检查,防治,规范行为”,灵璧县医保中心不属于上述单位。上述文件规定,医疗收费票据的印制、领购、核发、使用、保管、核销、销毁、稽查等活动,适用本办法。票据的报销不适用上述文件。一审法院认为高晓敏门诊发票串用无事实依据。二、一审判决未依法作出。《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》规定,参保人员患恶性肿瘤,放、化疗结束后两年内,符合基本医疗保险规定的相关门诊检查医疗费用,按住院医疗待遇支付。高晓敏的门诊发票应该予以受理、报销。灵璧县医保中心答辩称:高晓敏提供的门诊发票不属于报销范围,不应当受理。根据《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》第十四条第一款规定,统筹基金主要支付住院、大病门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用。高晓敏在住院期间能够通过住院发票结算的却通过门诊购买该药品和诊疗,不符合票据管理的规定。综上,高晓敏要求对门诊票据报销不符合报销条件,请求依法驳回上诉,维持原判。经审理查明:一审判决认定案件基本事实清楚,本院予以确认。本院认为:根据《医疗收费票据使用管理办法》第四条、第十二条规定,门诊收费票据和住院收费票据应当按照规定用途使用,不得串用,医疗收费票据是按照国家有关规定申请医疗费用报销的有效凭证。根据《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》第十四条第一款规定,统筹基金主要支付住院、大病门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用;第十八条规定,恶性肿瘤的放疗和化疗,参保人员门诊诊治大病,符合基本医疗保险规定的医疗费用,按住院医疗待遇支付。本案中,高晓敏报销时提供的11张门诊发票票据不符合上述规定的统筹基金支付的住院、大病门诊、长期慢性病门诊和特殊病门诊等医疗费用,灵璧县城镇医疗工伤生育保险管理中心不予受理符合规定。高晓敏上诉认为其符合大病门诊情形,但其提供的门诊发票均系高晓敏住院期间产生,不符合大病门诊的情形,该理由不能成立。综上,高晓敏的上诉理由不能成立,本院不予支持,一审判决并无不当,应予维持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款(一)项之规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费50元,由上诉人高晓敏负担。本判决为终审判决。审 判 长  潘庆飞审 判 员  戴宝琴代理审判员  庄明义二〇一六年十月二十七日书 记 员  李枚娟附法律条文:《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审上诉案件,按照下列情形,分别处理:(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律、法规正确的,判决或者裁定驳回上诉,维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的,依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清、证据不足的,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判。(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件,需要改变原审判决的,应当同时对被诉行政行为作出判决。 更多数据:搜索“”来源: