（2015）梅县法民二初字第184号

裁判日期: 2016-10-27

公开日期: 2016-12-31

案件名称

黄福平与太平养老保险股份有限公司广东分公司保险纠纷一审民事判决书

法院

梅州市梅县区人民法院

所属地区

梅州市梅县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

黄福平,太平养老保险股份有限公司广东分公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款

全文

广东省梅州市梅县区人民法院民事判决书（2015）梅县法民二初字第184号原告黄福平，男，1963年4月15日出生，汉族，现住梅州市梅县区。委托代理人廖伟雄、黄尚骏，均系广东粤梅律师事务所律师。被告太平养老保险股份有限公司广东分公司，地址：广州市越秀区东风中路515号2406至2411房。负责人赵春勇。委托代理人宋筠，系广东宏港律师事务所律师。原告黄福平诉被告太平养老保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年7月21日受理后，依法组成合议庭，分别于2015年9月23日、2016年7月7日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人廖伟雄，被告的委托代理人宋筠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄福平诉称，梅县程江豪信栏杆安装服务部于2013年10月23日为其员工向被告投保了团体人身保险，双方约定被保险人为梅县程江豪信栏杆安装服务部的钟添坤等5个员工，每名员工享有附加团体意外医疗保额20000元、附加团体意外住院津贴保额18000元、团体意外伤害保额100000元，团体人身保险总额138000元，保险期间为2013年10月24日至2014年10月23日。2014年4月，原告到梅县程江豪信栏杆安装服务部工作，职务为木门销售业务员。因人事变动，梅县程江豪信栏杆安装服务部于2014年4月21日至被告处办理了被保人替换保全，由原告替换原被保险人钟添坤成为新被保险人，原告于2014年4月22日始享受被告团体人身保险的保险利益。2014年9月4日16时许，原告在工作时不慎从人字梯上跌落，右侧躯体先着地，当即觉右肩部、右腕部剧痛。工友见状，立即将原告送至梅州市中医医院进行抢救。出院时，原告因工伤造成的伤情被诊断为：1、右肱骨外科颈粉碎性骨折：2、右桡骨远端粉碎性骨折，医嘱建议：1、指导功能锻炼；2、定期门诊复查、摄片、调整固定带松紧度；3、术后约壹年返院拆除内固定物费用约需人民币捌仟元；4、住院期间有陪护人员壹名；5、半年内避免重体力活动。原告在梅州市中医医院住院共23天。2015年4月27日，原告到广东客都法医临床司法鉴定所进行伤残等级鉴定，2015年5月4日，广东客都法医临床司法鉴定所出具粤客（2015）临鉴字第103号鉴定意见书显示；原告因工伤造成的伤残程度构成为七级伤残。此次意外给原告造成的损失如下：1、医疗费17876.15元；2、住院伙食补助费2300元（100元×23天）；3、一次性伤残补助金54000元（150元×30天×12个月）；4、伤残鉴定费2400元；5、后续治疗费8000元；6、复查费1000元；7、护理费3450元（150元×23天×1人）；8、误工费36300元（150元×242天）；9、一次性伤残就业补助金112500元（150元×30天×25个月）；10、一次性工伤医疗补助金27000元（150元×30天×6个月）；11、交通费1000元，以上合计265826.15元。2014年11月13日，原告通过原告的工作单位梅县程江豪信栏杆安装服务部向被告申请理赔，被告于2014年11月26日向原告出具《个人理赔结案通知书》，以“职业工种信息不符”为由拒绝向原告理赔，原告申请理赔未果，只能诉至法院，请求：1、判令被告依照保险合同约定向原告支付保险金138000元；2、本案诉讼费由被告承担。被告太平养老保险股份有限公司广东分公司辩称，一、原告的诉请缺乏合同、法律依据，原告在索赔时提交的索赔申请书时，金额是17876.15元，却在诉讼中提出138000元。二、投保人在投保时，存在不实的情况，原告是木工安装人员，在保险业属于拒保范围，在投保时，原告告知被告其是木门销售业务人员，根据被告了解及原告出险原因，可说明原告是在从事安装业务时所受伤，该事故与其职业等级相关，因此，被告认为投保人在投保时未如实告知，被告拒付有合同和法律依据，请求法院驳回原告的诉请。针对被告太平养老保险股份有限公司广东分公司的答辩意见，原告认为，一、被告的答辩无事实和法律依据，因被告在被保险人发生保险事故后，必须对被保险人相关情况进行了解，且应对保险条款约定的内容作出明确解释义务，而原告与被保险人在谈团体保险单时是木门销售人员，并没有特指是销售员，包括的应该是木门销售的业务人员，凡是从事木门业务或销售业务，作为被告，均应当在保险限额内承担保险责任，而被告仅是根据保险合同内的内容木门销售业务人员，就认定原告所从事的行业不符合合同的约定，此观点是错误的。原告从事木门业务或者销售业务，被告均应当在保险限额内承担保险责任。二、经原告向梅县程江豪信栏杆安装服务部的法人代表谢士豪的咨询，该老板向原告陈述是除了谢士豪的签名及盖印章外，其他内容在签订保险合同时是没有的，均是由被告的业务人员自己书写的，作为谢士豪本人是不清楚里面内容的约定，故原告认为被告的业务人员自己填写的投保单，对原告不具有法律约束力。三、原告向法庭陈述是原告本身在梅县程江豪信栏杆安装服务部，原告从事的职业是既有安装，也有销售，而原告是在本身销售过程中搬运所造成的伤害，因此，被告应对原告受伤造成的损失承担赔偿责任。本案在审理过程中，原告向本院提交《申请书》，表示由于在诉讼中对申请人的伤残进行了重新鉴定并确定申请人的伤残等级为八级伤残，现申请人将诉讼请求变更如下：一、判决被告在团体意外伤害保险限额范围内赔偿申请人30000元：二、判决被告在团体意外住院津贴医疗保险限额内赔偿申请人5750元；三、判决被告在团体意外医疗保险限额内赔偿申请人17876.15元；四、判决被告承担鉴定费2400元；五、本案诉讼费由被告承担。对于原告变更的诉讼请求，被告表示，对变更诉请本身无意见，对其内容有意见：一、由于原告所提供的伤残鉴定报告，参照标准超出合同的约定，因此，该项不存在赔付的情况。根据双方合同的约定，伤残标准有七个级别，而鉴定所推荐的标准并未被我司采纳，所推荐的标准是2013年出台的，当时签署合同时并未有此推荐的标准。二、由于投保人在投保时，无如实告知其职业状况，根据其职业类别是属于拒保的职业，退一万步说，即使需赔付，住院津贴也不是原告所主张的，而是根据合同的约定，住院共23天，每天100元，共2300元。三、17876.15元是实际发生的总费用，若职业类别是相符的，金额应是13509.99元，详见明细。四、根据谁主张谁举证的原则，该鉴定费应由原告自行承担，且合同并未约定原告所举证的费用是由被告承担。经审理查明，原告黄福平系梅县程江豪信栏杆安装服务部的员工，该栏杆安装服务部属个体工商户，经营范围包括加工、安装、销售：楼梯护手、木门、家具。2013年10月，梅县程江豪信栏杆安装服务部以记名方式为谢士先等5名员工向被告太平养老保险股份有限公司广东分公司投保团体人身保险，保单中显示：被保险人职业类别为木门销售业务员；险种包含意外医疗保额20000元／人、意外住院津贴保额18000元／人、意外伤害保额10万元／人；保险期间自2013年10月24日0时起至2014年10月23日24时止。双方签订的《保险合同》所附的《太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险条款》中载明：“第四条保险责任：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故导致住院治疗，本公司按被保险人的实际住院天数乘以日生活津贴计算给付意外住院津贴保险金”。合同所附的《太平附加盛世团体意外医疗保险条款》中载明：“第四条保险责任：被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院治疗，或在就近医院抢救，本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金”。合同所附的《太平盛世团体意外伤害保险条款》中载明：“第四条保险责任：二、意外残疾赔偿金，被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故导致身体残疾，本公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定给付意外残疾保险金……”，该给付比例表列明了残疾等级为第一级到第七级，并对各个残疾等级罗列了具体的残疾程度，对应给付比例依次为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，依据文件为保监发（1999）237号。2014年4月22日，经梅县程江豪信栏杆安装服务部申请，被告对上述保单进行了被保人替换保全处理，其中，原被保险人钟添坤被原告黄福平替换，保险合同的其他事项不变。2014年9月4日，原告在梅县程江豪信栏杆安装服务部新搬的厂区内上班时，发生从人字梯上意外摔下的意外事故，后原告被送至梅州市中医医院住院治疗，住院时间自2014年9月4日起至2014年9月27日，共23天。经诊断：1、右肱骨外科颈粉碎性骨折；2、右桡骨远端粉碎性骨折。2014年9月27日，梅州市中医医院出具《广东省医疗收费票据》，收取医疗费17876.15元。事故发生后，原告向被告索赔，被告于2014年11月26日作出拒赔通知，其中显示：您出险时的职业为5类，与投保时保单中提供的职业工种信息不符。根据投保单中投保人声明事项，对于投保单中填写的信息不实或者疏忽，我公司不承担保险责任。为此，原告向本院提起诉讼，并提出上述诉讼请求。被告则作出上述答辩意见。另查明，一、中国保险监督管理委员会于2013年6月4日作出保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，向各保险公司、中国保险行业协会发出通知，主要内容为：保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。二、2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》。该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残等级划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。另，本案在审理过程中，原告向本院提出重新鉴定申请，经原、被告协商确定，本院委托广东客都法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，2016年6月7日，广东客都法医临床司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（粤客（2016）临鉴字第253号），其中载明：根据中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》，鉴定原告的伤残程度为八级，并收取原告鉴定费用2400元。以上事实，有经过质证的《身份证》、××诊断证明书》、《梅州市中医医院病历、用药清单》、《司法鉴定意见书》（粤客（2016）临鉴字第253号）、《保险合同》、《保险条款》、相关发票和当事人陈述等证据证明，本院予以确认。本院认为，梅县程江豪信栏杆安装服务部与被告太平养老保险股份有限公司广东分公司签订的《保险合同》系双方在自愿、平等的基础上订立的，合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方均应按合同约定履行。本案争议的主要焦点在于：一、被告能否以原告出险时与投保时投保单中提供的职业工种信息不符，作为拒赔依据。二、原告所受伤害的评残及保险金给付比例标准应根据保险合同约定，还是根据《人身保险伤残评定标准》确定。关于焦点一：首先，投保人梅县程江豪信栏杆安装服务部作为个体工商户，经营范围包括加工、安装、销售：楼梯护手、木门、家具等项目，其录用的员工在分工方面可能存在一定的交叉现象，被告作为保险公司对此应有所了解，并且原告并非在从事木工安装时发生的意外，被告仅以原告出险时与投保时投保单中提供的职业工种信息不符作为拒赔依据，显然不合理；其次，原告发生意外受伤事件的时间是在工作时间之内，地点亦在梅县程江豪信栏杆安装服务部之内，因此，被告的此项抗辩本院不予采纳，被告应根据《保险合同》的约定向原告支付保险金。关于焦点二：梅县程江豪信栏杆安装服务部与被告签订保险合同时，虽在保险合同中附有人身保险残疾程度与保险金给付比例表，但双方签订合同的时间为2013年10月24日，而给付比例表所依据的文件保监发（1999）237号已于2013年6月4日被保监会作出的保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止，因此，不能依据合同约定的给付比例表确定评残标准，而应依据中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》作为原告的评残标准。而根据广东客都法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，原告因本案意外事故造成的伤残程度为八级，因此，原告所对应的保险金给付比例应为30%。综上，被告应按照《保险合同》约定，向原告给付住院意外津贴2300元（23天×100元／天）；意外医疗保险金16044元［（17876.15元-50元）×90%］；意外伤害保险金30000元（保额10万元×30%）；鉴定费2400元，以上合计50744元。原告请求的超过部分，本院不予支持。本院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条之规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司广东分公司应赔付50744元保险赔偿款给原告黄福平（开户行：中国银行梅县大新城支行，户名：黄福平，账号：62×××90），限于本判决生效后七日内付清。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3060元，由原告负担1935元，被告负担1125元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于梅州市中级人民法院。审　判　长　　陈志雄审　判　员　　郭小征人民陪审员　　钟春明二〇一六年十月二十七日书　记　员　　张　琳第8页共8页来源：百度“”