（2015）东民初字第125号
裁判日期: 2016-10-27
公开日期: 2016-11-28
案件名称
李某与中国人寿保险股份有限公司东乡县支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
东乡县人民法院
所属地区
东乡县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李某,中国人寿保险股份有限公司东乡县支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十七条第一款
全文
江西省东乡县人民法院民 事 判 决 书（2015）东民初字第125号原告：李某。法定代理人：李卫平，男，汉族，1972年8月15日出生，户籍地江西省东乡县，住江西省东乡县，系原告父亲。委托诉讼代理人：万克勤，江西汝河律师事务所律师，特别授权代理。被告中国人寿保险股份有限公司东乡县支公司，住所地江西省东乡县恒安西路。法定代表人王剑，经理。委托诉讼代理人：付海平，江西三松律师事务所律师，一般授权代理。委托诉讼代理人：曾茵茵、徐升，公司员工，一般授权代理。原告李某诉被告中国人寿保险股份有限公司东乡县支公司（“人寿保险公司”）人寿保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告委托诉讼代理人万克勤、被告委托诉讼代理人曾茵茵到庭参加诉讼，第二次开庭原告委托诉讼代理人万克勤、被告委托诉讼代理人付海平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失55199元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2014年2月15日，原告乘坐李和平驾驶的摩托车在东乡县东红路“东旭服装厂”门口与赣Ｆ×××××号中型普通客车发生交通事故，造成原告受伤。经县交警大队认定，赣Ｆ×××××号中型普通客车负次要责任，李和平负主要责任。原告在东乡县人民医院等地救治，共用药费9万多元。赣Ｆ×××××号中型普通客车方赔偿了原告药费30%，剩余部分原告没有得到赔偿。原告系东乡二中学生，由学校代原告在被告处投保了学平险，依据学平险规定，被告应在10万元药费限额内赔偿原告。但被告以有其他侵权人为由不赔偿。《保险法》第四十条明确规定：“被保险人因第三者行为发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三人追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。据此保险人不能以第三人行为为由而拒赔。原告在第一次开庭前增加诉讼请求，请求增加在南昌花费的医药费10993元的赔偿数额；在第二次开庭时变更诉请金额为66892元。被告人寿保险公司辩称，因为原告没有向我方申请索赔的资料，我们根本没有拒赔，原告当时答应撤诉，但他一直没有撤诉；我们一直按照我们的保险合同进行赔付的，而且他也拿到了55000元（来自机动车）的赔偿，还有48000多元（长运公司）的赔偿。我们赔付是要扣除这30%的赔偿再根据其医疗费用进行赔偿，2015年6月5日我公司已赔付原告12357.45元。被答辩人的诉讼请求明显过高，有失公平。依照保险条款，核减非医保用药，扣减第三方赔偿，按照分级累进方式计算，我公司还应支付给原告30922.07元。原告为了证明其主张，向法庭提交以下证据：证据1、学生儿童保险凭证（兼保费收据）、学校证明、交通事故认定书、医药费发票复印件（原件在被告处）、出院记录、住院费用清单、医疗费用核定单，拟证明原告在被告处投保了学平险，发生应理赔情况，医药费金额为111889.48元，从被告处获得12357.45元；证据2、民事判决书，拟证明原告从东乡长运公司、中国人民财产保险公司获得赔偿情况；证据3、鉴定费发票，拟证明原告垫付了700元鉴定费。针对原告的举证，被告的诉讼代理人质证意见为：对证据1无异议；对证据2无异议，只认可法院先前判决的费用；对证据3真实性无异议，鉴定应由原告完成，费用应由原告承担。被告为支持其抗辩，××住院费用补偿医疗保险利益条款、鉴定意见书，拟证明依照条款第三条进行理赔，非医保用药核减金额为11271.14元。针对被告的举证，原告质证意见为：对关联性有异议，被告提供的保险条款为格式条款，未明确告知，根据相关司法解释规定，扣除非医保用药是不予支持的。第三人所付赔偿不能抵扣被告应承担责任。经审理查明，原告李某在东乡县第二中学学习期间，在被告处投保了学平险，保险费40元，保险内容为国寿学生儿童定期寿险（A款）、××住院费用补偿医疗保险（A款）和国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额分别为40000元、100000元、6000元。2014年2月15日，原告李某乘坐他人驾驶的二轮摩托车与中型普通客车发生碰撞，原告李某受伤，且不负此次交通事故责任。2014年12月22日，该交通事故经本院审理，作出（2014）东民初字第540号民事判决书，判决“一、被告中国人民财产保险股份有限公司东乡支公司在交强险医疗责任限额范围内赔偿原告李某医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费5000元（已给付），在伤残责任限额范围内赔偿原告李某护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计人民币55000元；二、被告抚州东乡长运交通公司赔偿原告李某其余损失160791.08元的30%即48237.32元，已付20000元，尚欠28237.32元；三、驳回原告李某其他诉讼请求。”该判决书中认定的原告医疗费金额为96599.08元，各项费用损失总额为220791.08元，占比43.75%。中国人民财产保险股份有限公司东乡支公司、抚州东乡长运交通公司应赔偿原告共计108237.32元。原告从中国人民财产保险股份有限公司东乡支公司、抚州东乡长运交通公司获赔医疗费为47353.83元（108237.32元＊43.75%）。医疗费原、被告双方确认的原告花费医疗费总金额为111889.48元。原告起诉要求被告在××住院费用补偿医疗保险（A款）的10万元保险金额内承担保险责任。××住院费用补偿医疗保险（A款）条款中的保险责任载明“本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”本案审理过程中，被告人寿保险公司申请对原告的医疗用药中的非医保用药进行司法鉴定，经本院组织鉴定，核减的非医保用药金额为11271.14元。另查明，被告在本案审理过程中已赔付原告12357.45元。本院认为，本案争议焦点为被告应赔付原告的金额是否应当扣减已获补偿或给付部分、非医保用药部分及计算方式是否按给付比例计算。原告主张保险人责任免除，没有明确告知，条款不发生效力，非医保用药不应核减，并依照保险法第四十六条规定认为，第三人赔偿不能抵扣被告的保险责任，故被告应当全额承担赔偿责任。首先，免除保险人责任的条款未尽说明、告知义务，不发生效力，但依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条明确规定，免除保险人责任的条款为格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。本案中所争议条款并非免除保险人责任的条款，而是被告按照约定承担保险责任的条款，故依法有效，对投保人与保险人双方均产生约束力。其次，对于学生儿童保险凭证中特别约定事项栏中给付比例的约定依法属于免责条款，该条款下方投保人或被保险人签字项空白，被告亦没有提供证据证明已向投保人履行了提示和明确说明义务，故该给付比例的约定不发生效力。再次，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为发生保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条款规定的是保险人给付保险金后没有向第三者的追偿权，本案中并未涉及追偿，扣减其他途径获得补偿、给付部分是依照双方保险责任条款的约定，并不违反法律规定。综上所述，本案保险金的赔付应当按照双方保险责任条款的约定进行计算，即按住院或门诊医疗费用扣减非医保用药和其他途径已经补偿部分，故被告还应赔付原告的保险金为40904.06元=111889.48元（医疗费总额）-11271.14元（非医保用药金额）-47353.83元（中国人民财产保险股份有限公司东乡支公司、抚州东乡长远交通公司应支付的医疗费占比额度）-12357.45元（被告已赔付金额）。另被告主张扣除非医保用药，并申请了鉴定，根据“谁主张谁举证”的原则，鉴定费700元由负有举证义务的被告承担。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司东乡县支公司于本判决书生效之日起十日之内赔付原告李某保险金40904.06元，支付原告垫付的鉴定费700元，共计41604.06元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1454.8元，由原告李某负担555.8元，由被告中国人寿保险股份有限公司东乡县支公司负担899元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并交纳相应的上诉案件受理费（户名：抚州市中级人民法院，帐号：35×××29，开户行：中国农业银行抚州市分行金泺分理处），上诉于江西省抚州市中级人民法院，并将上诉案件受理费交款单复印件递交本院，如在上诉后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 梅怡萍人民陪审员 刘奇根人民陪审员 吴淑珍二〇一六年十月二十七日书 记 员 袁 杨 来自：