（2016）陕0302民初1796号

裁判日期: 2016-10-26

公开日期: 2017-06-22

案件名称

原告麻水鱼、麻红梅、麻红军诉被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

法院

宝鸡市渭滨区人民法院

所属地区

宝鸡市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

麻水鱼,麻红梅,麻红军,中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十三条第一款，第十四条，第十六条第一款，第二十一条，第六十四条

全文

陕西省宝鸡市渭滨区人民法院民事判决书（2016）陕0302民初1796号原告麻水鱼，男,1957年3月8日生,住陕西省岐山县。系被保险人王玉勤之夫。原告麻红梅，女,1980年12月21日生,住陕西省岐山县。系被保险人王玉勤之女。原告麻红军，男,1983年3月19日生,住陕西省岐山县。系被保险人王玉勤之子。三原告共同委托代理人孙海云，陕西邦维律师事务所律师。被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司，住所地宝鸡市渭滨区经二路93号付1号楼五层1号，统一社会信用代码91610300681572628Q。主要负责人李永辉，任公司总经理。委托代理人魏海宝，男,1963年3月22日生,该公司理赔部经理，住宝鸡市金台区。原告麻水鱼、麻红梅、麻红军诉被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年5月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。三原告共同委托代理人孙海云，被告委托代理人魏海宝到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即支付意外医疗保险金5000元，意外伤残保险金100000元，鉴定费1000元；2、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：何亚妮于2012年在被告处为王玉勤购买年年守护无忧卡一张，该卡保险期限为一年，自2013年4月2日起至2014年4月1日止，意外医疗保险金额为5000元，意外伤害身故、伤残保险金额为10万元。2013年5月27日，被保险人王玉勤意外摔伤，经宝鸡市中心医院救治诊断为：胸腰椎体爆裂性骨折并全瘫、左侧颞叶脑挫裂伤、左侧额部硬膜下血肿、右侧枕骨骨折、头部皮肤裂伤。住院24天，产生医疗费用77388.87元。2014年12月18日，被保险人王玉勤因并发症死亡。事故发生后，原告作为被保险人的家属通知被告，并提交了各项材料，但被告未进行理赔。2015年6月，原告再次找被告协商理赔事宜时，被告同意关于被保险人的伤残情况应向其指定的西安交通大学法医学鉴定中心申请鉴定，并出具了伤残鉴定委托书。后经该鉴定中心鉴定，被保险人王玉勤死亡前的伤残等级应为二级。为维护原告合法权益，故诉至法院。被告辩称，1、原、被告之间的保险合同由“年年守护无忧卡”、激活卡片时填写的投保信息、中国人民健康保险股份有限公司网站的电子卡、保险条款、《行业及职业分类表》等组成，应以上述保险条款为理赔依据；2、被告销售的“年年守护无忧卡”背面对可以参加保险的被保险人职业类别进行了明确告知，被保险人投保时实际属于承保范围之外的建筑业工人，其儿媳何亚妮系被告岐山支公司业务员，未经被告同意给被保险人王玉勤购买了该项保险，并以农业生产人员类别进行了激活，故投保人并未履行如实告知义务，双方订立的保险合同应属可解除的合同；3、被告官网激活程序及保险卡附的合同条款明确告知了保险内容，但原告出险后不及时报案，不积极申请理赔，不按程序在事故发生180天内做司法伤残鉴定完成定残；4、保险合同理赔适用补偿性原则，原告已经从第三方获得了赔偿，但拒不提供医疗票据、赔偿协议等资料，故被告不应支付上述保险的医疗费用保险金。请求驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织进行了举证和质证，并在卷佐证。本院经审理认定事实如下：案外人何亚妮原系被告岐山支公司业务员，其在职期间于2013年4月为其在建筑工地上帮工的婆婆王玉勤购买了被告承保的“年年守护无忧卡”人身保险一份并进行了激活。该保险险种表明，保险期限自2013年4月2日零时至2014年4月1日二十四时止，普通意外身故/伤残保险金为100000元（第一级给付比例100%，第二级给付比例75%，第三级50%，……）意外伤害医疗保险金为5000元（因遭受意外伤害事故发生的门急诊或住院医疗保险金免赔额100元，100%赔付，若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或者商业保险公司等途径得到了部分赔偿，被告仅对剩余部分按照本附加险合同的约定进行给付），被保险人为王玉勤，受益人为法定，职业类别为三类。该卡背面“说明”第3条显示，从事中国人民健康保险股份有限公司《职业分类表》中规定的四类以下（含四类）职业人员，可作为被保险人参加本保险，详细《职业分类表》内容请登录公司网站或拨打服务热线查询。该分类表显示，建筑业工人属于第五类职业。2013年5月26日，被保险人王玉勤在工地干活时不慎摔伤，先后在陕西凤县医院和宝鸡市中心医院进行救治，其伤情经诊断为，胸腰椎体爆裂性骨折并全瘫、左侧颞叶脑挫裂伤、左侧额部硬膜下血肿、右侧枕骨骨折、头部皮肤裂伤。2013年6月20日出院，产生住院费77388.87元，已由第三方责任人予以赔偿。另支出门诊治疗费1704.50元。2013年7月3日，原告作为被保险人王玉勤家属向被告报案，告知事故事宜。2013年12月6日经残疾人联合会评定，被保险人王玉勤伤情构成一级伤残。2014年12月18日被保险人王玉勤死亡。其法定继承人为其夫麻水鱼、其子麻红军、其女麻红梅。2015年5月25日，原告委托代理人向被告岐山支公司递交了书面情况说明一份，说明了王玉勤的受伤、治疗、死亡情况，并提出理赔请求。经中国人民健康保险股份有限公司陕西分公司委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定，被保险人王玉勤死前伤残等级应属第二级。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。被保险人王玉勤生前在被告处投保了“年年守护无忧卡”人身保险一份，并成功激活，双方由此建立了合法有效的人身保险合同关系。针对双方争议的焦点：第一、被保险人王玉勤投保时已在建筑工地上帮工，是否属于被告承保的范围。首先，是否承保是被告的权利，其在承保前有权对被保险人是否符合承保条件进行必要的审核，被保险人负有在被告审核调查时，如实陈述的义务，法律并未规定被保险人有主动对照保险公司的相关条款确定自身是否符合承保条件的义务。本案中，被保险人王玉勤在投保时是否属于承保的范围，被告工作人员应当在办理投保及审核确定承保时，主动进行必要的调查，虽然该份保险的销售业务员何亚妮系被保险人王玉勤的儿媳，但其系代表被告销售了该项保险，系职务行为，即使被保险人王玉勤不属于被告承保范围，该份保险的销售业务员何亚妮仍然办理投保手续，也属于被告对其业务人员销售行为缺乏监管，未尽审核义务，被告应对其行为承担相应的法律责任。现被告已经收取被保险人王玉勤的保险费，所投保险种成功进行了激活，保险合同已成立并生效，被告应当承担保险责任。第二、被保险人发生事故后，其家属是否按照合同约定及时报案、积极进行理赔，是否在事故发生后180天内完成定残。从诊断证明书、住院病案可以显示，被保险人王玉勤因意外摔伤，原告作为被保险人王玉勤家属在被保险人王玉勤第一次出院后，便及时向被告进行了报案，本案中，不存在因被保险人王玉勤过失导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形。关于被保险人王玉勤伤残等级的确定，鉴定机构西安交通大学法医学司法鉴定中心系被告指定，该鉴定机构依据就医资料确定了被保险人王玉勤死亡前的伤残等级为第二级，符合法定程序，对此，本院予以确认。据此，被告按照合同约定应当给付保险合同受益人原告方普通意外伤残保险金数额为75000元（100000元×75%）。第三、关于意外伤害医疗保险金，经原告确认，被保险人王玉勤的住院医疗费已由第三方予以赔偿，因此依据合同的约定，被告仅就剩余门诊治疗费1704.50元在扣除免赔额100元后，赔付1604.50元。合计76604.50元。对于原告主张的105000元，本院不予支持。关于原告主张的鉴定费1000元，系双方为确定被保险人王玉勤生前伤残等级所产生的必要的、合理的费用，被告作为保险人应予承担。综上，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十六条第一款、第二十一条、第六十四条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第六条第一款、第八条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司于本判决书生效之日起十五日内支付原告麻水鱼、麻红梅、麻红军保险金76604.50元、鉴定费1000元，合计77604.50元。二、驳回原告麻水鱼、麻红梅、麻红军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2420元，由原告麻水鱼、麻红梅、麻红军承担420元，被告中国人民健康保险股份有限公司宝鸡分公司承担2000元。如果不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于陕西省宝鸡市中级人民法院。审　判　长　　韩　菲人民陪审员　　巨招财人民陪审员　　庞荣祥二〇一六年十月二十六日书　记　员　　高　倩搜索“”