（2016）浙02民终2662号
裁判日期: 2016-10-26
公开日期: 2016-11-09
案件名称
谢林军与中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省宁波市中级人民法院
所属地区
浙江省宁波市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司,谢林军
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
浙江省宁波市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）浙02民终2662号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司。住所地：余姚市舜水北路**号。代表人：吴小荣，该支公司总经理。委托代理人：毛放，浙江天职正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谢林军，男，1962年11月1日出生，汉族，建筑包工头，住余姚市。委托代理人：戚国圭，男，1943年11月26日出生，汉族，退休职工，住余姚市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司因与被上诉人谢林军意外伤害保险合同纠纷一案，不服浙江省余姚市人民法院于2016年7月14日作出的（2016）浙0281民初4561号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月17日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理认定：2014年7月15日，原告与余姚市临山镇湖堤村经济合作社签订了《临山镇湖堤村1、2综合用房翻修工程承包协议书》1份，约定由原告承包上述工程，开工日期为2014年7月15日至2015年2月15日。为此，原告向被告投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，并于2014年7月9日缴纳了保险费5450元。后由于工程验收需要（原告陈述为2015年年底），被告向原告出具了保险单、发票、保险批单，其中载明：保险期间为2014年7月15日零时起至2015年2月14日二十四时止；按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额24000元，每次事故免赔额100元。后由于工程延期，原保单终止日期由2015年2月14日二十四时改为2015年6月15日二十四时。2014年12月20日，原告雇佣的施工人员朱保安在施工过程中从吊车上摔下受伤，经宁波市第六医院住院治疗23天，诊断为双跟部粉碎性骨折、右腓骨远端撕脱性骨折可能、右多发肋骨骨折、右侧胸腔积液。原告为此共垫付医疗费79189.41元。2016年2月4日，朱保安出具收条1份，其中载明：收到原告给付的赔偿款111300元（医药费由原告已全部支付外），该赔偿款包括伤残费、误工费、后续医疗费等，并明确团体意外保险可由原告向保险公司按合同规定理赔并收取。2016年5月18日，经宁波天童司法鉴定中心司法鉴定，朱保安的残疾程度综合鉴定为九级。后原告不慎将医疗费发票原件遗失。原审原告谢林军于2016年5月23日诉至原审法院，请求判令：1.原审被告赔偿原审原告已垫付的医药费24000元、残疾赔偿金100000元；2.本案诉讼费由原审被告承担。原审法院审理认为：原、被告之间的保险合同依法成立，双方均应按约履行合同义务。原告在被告处投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，现在施工过程中发生了意外伤害事故，被告理应承担赔偿责任。原告已举证证明朱保安系其雇佣的施工人员，而且是在施工过程中受伤的事实，现被告虽然对朱保安是否是被保险人提出了异议，但其作为保险人应提供相应的被保险人及受益人名单予以证明，现举证不能，应承担相应的法律后果，故该院对朱保安系被保险人的事实予以认定。原告在赔偿了朱保安医疗费及残疾赔偿金后，朱保安将向被告保险理赔的权利转让给了原告，故原告的主体是适格的。关于被告提出的朱保安九级伤残不属于其理赔范围及医疗费免赔的内容，均属于免除保险人责任的条款，被告应在订立保险合同的同时向原告提交保险单及保险条款文本，且应就免责事项向原告尽到提示并明确说明的义务，现被告没有证据证明以上事实，而且在投保单上载明的条款（2009版）与保险单上载明的条款（2012版）并不一致，因此，被告不能援引合同条款中相关免责事由的约定拒绝承担相应的赔偿责任。原告虽然遗失医疗费发票，××人全程费用清单，上面记载的医疗费金额能相互印证，故被告应予赔偿，原告自愿扣除医疗费的免赔额100元，予以准许。原告主张的残疾赔偿金应根据伤残等级并按照原告赔偿给朱保安时的标准（即2014年农村居民人均纯收入24283元）计算，经核算为97132元。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出如下判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司支付原告谢林军垫付的医药费23900元、残疾赔偿金97132元，合计121032元，款限于判决发生法律效力之日起十日内履行；二、驳回原告谢林军的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=”债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。本案案件受理费2”780元，减半收取1390元，由原告谢林军负担33元，被告中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司负担1357元。被告负担的款限于本判决发生法律效力后七日内交纳。宣判后，原审被告中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司不服，上诉至本院，称：1.按照保险合同约定医疗费用适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。谢林军未能提供医疗费发票原件，也从未承诺该发票未在其他机构进行过理赔，因此，上诉人不应予以理赔。《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》明确保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额24000元，每次事故免赔100元，给付比例80%。谢林军认为其不知晓该内容，有悖诚实信用原则。据此，上诉人应当支付的金额为19120元。根据伤者的鉴定意见书，其受伤致残部位为下肢二关节，按照合同约定，给付比例为30%。本案中，伤者的残疾赔偿金为97132元，依据合同约定，上诉人仅需赔偿29139.6元。综上，原审判决认定事实错误，适用法律不当，请求撤销原审判决第一项，依法予以改判。被上诉人谢林军答辩称：1.双方采用的是2012版保险合同条款，2009版合同条款系对方开庭时提供的，被上诉人之前未收到过2009版合同条款，故2009版的合同条款对被上诉人无约束力。2.上诉人提供的保险合同投保单系上诉人伪造，该保险单上没有被上诉人的签字。被上诉人当时提出对投保单上谢林军的签名进行笔迹鉴定，上诉人不同意鉴定，因此，投保单上的特别约定不能作为保险合同内容。综上，原审判决适用法律并无不当，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。在二审审理期间，双方当事人均未提交新证据。经审理，本院对原审法院认定的事实予以确认。本院认为，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。上诉人主张根据保险单及保险条款文本的相应条款，上诉人应分别按照80%和30%的比例赔付医疗费用及残疾赔偿金，但未能证明其已向被上诉人谢林军提交了保险单及保险条款文本，并就免责事项尽到提示和明确说明的义务，因此，本院对上诉人的上述主张难以支持。上诉人虽然遗失医疗费发票，××人全程费用清单，上面记载的医疗费金额能相互印证，上诉人又未能证明被上诉人就医疗费用已获得过其他机构的赔偿，故上诉人对被上诉人主张的医疗费用应予赔偿。因此，上诉人之上诉理由不足，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，实体判决得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2097元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司余姚中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 俞灵波代理审判员 闵群锋代理审判员 李春燕二〇一六年十月二十六日书 记 员 陆 琼 来源：