（2016）浙07民终3797号
裁判日期: 2016-10-26
公开日期: 2016-11-11
案件名称
汤明与平安养老保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省金华市中级人民法院
所属地区
浙江省金华市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司北京分公司,汤明
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）浙07民终3797号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司北京分公司,住所地北京市西城区金融大街23号9层。负责人：刘晓琛，总经理。委托诉讼代理人：肖希，浙江五联律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈阳，男，公司员工。被上诉人（原审原告）：汤明，男，1977年5月30日出生，汉族，住浙江省金华市婺城区。上诉人平安养老保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险北京分公司）因与被上诉人汤明人身保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2016）浙0702民初2188号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。平安保险北京分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一审法院并未查明汤明是××保险金、一般住院津贴及住院手术津贴错误。1、汤明提交的2015年9月14日浙江大学医学院附属××”，同日，××”，由此可判断汤明可能患××。虽然浙江大学医学院附属第一医院、××”，但不能由此确定汤明没有××，××。2、××，××为胎儿心脏在母体内发育有缺陷或部分停顿（房缺）造成，××种繁多的先天性畸形。故根据医院门诊病历单、超声报告单、结合基本的医学常识可证明汤明患有××。3、××做出诊断，其他医院没有诊断，而判定汤明没有××，违背基本逻辑常识。汤明在中学、大学的体检报告对本案毫无意义。一审法院在汤明申请医学鉴定的情况下，委托不具有医学资质的鉴定机构进行鉴定，最终未能作出鉴定结论，致使本案事实未查清。汤明辩称，1、平安保险北京分公司陈述的浙江大学医学院附属邵逸夫医院的超声报告单和门诊病历单虽然有先天性的字样，但从病历的记录方式来看，都不是最后的诊断结论。门诊病历单中8︰20分诊断为××，9︰25分诊断为二尖瓣脱垂伴闭锁不全。超声检查报告单诊断结论没有房缺的诊断，而且超声检查报告中记录“心脏各结构未见连续中断”，平安保险北京分公司认为汤明有××没有依据。2、证明汤明有××的举证责任在平安保险北京分公司，而不应是汤明或法院。汤明向一审法院起诉请求：1、××保险赔款200000元；2、平安保险北京分公司按合同赔付住院手术津贴5000元；3、平安保险北京分公司按合同赔付一般住院津贴21天×80元/天﹦1680元；4、平安保险北京分公司支付汤明因诉讼产生的各种费用及误工损失5000元。一审法院认定事实：2015年3月20日，汤明通过平安保险北京分公司的官方网站购买了以其本人为××保险一份，并支付了保险费1910元。在平安保险北京分公司出具的保险单中载明：保险期间自2015年3月21日零时起至2016年3月20日二十四时止（北京时间）。投保险种为：平安短期意外伤害保险（2013版），保险金额500000元；××保险，保险金额200000元；平安住院安心医疗保险，一般住院津贴保险金额80元/天，癌症住院津贴保险金额100元/天，住院手术津贴保险金额5000元。汤明在平安保险北京分公司官网投保时，被要求特别注意平安保险北京分公司的免责条款内容。汤明知晓平安保险北京分公司不承担××的赔付责任。××保险条款》第四条载明，××的，××保险金，本保险合同终止；在该保险条款第二十条载明，××，或初次接受符合定义的手术；心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，××。在《平安住院安心医疗保险条款》第五条载明，被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，保险公司承担给付保险金的责任；被保险人因遭受意外事故或因××，经医院确诊必须住院治疗的，保险公司自被保险人每次住院的第4日起每日按约定的每日住院津贴给付一般住院医疗津贴，每次住院的给付日数为合理住院日数减3日；被保险人每次住院日数超过15日的，须事先向公司提出书面申请，经公司同意后，公司方对超过15日的住院日数部分给付住院医疗津贴，否则，公司对每次住院的住院医疗津贴给付以15日为限；被保险人因遭受意外事故或因××，经医院确诊且施行手术的，公司根据被保险人所施行手术项目按附表标准给付手术医疗津贴，手术医疗津贴给付金额以5000元为限。在该条款附表中载明，单瓣心脏瓣膜替换术手术津贴为4000元。2015年9月14日，汤明至浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊。在该院门诊病历单上记载：主诉体检发现房缺，无胸闷、无气急；8:20初步诊断××，9:25初步诊断二尖瓣脱垂伴闭锁不全。当日该院对汤明进行超声检查后，出具超声检查报告单两份。两份报告单载明，××，超声诊断为：⒈二尖瓣后叶P2区脱垂（后叶P2区飘带样回声，考虑部分腱索断裂），重度二尖瓣关闭不全；⒉房间隔膨出瘤；⒊左房、左心耳内未见明显云雾影，未见明显血栓形成；⒋二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全；⒌轻度三尖瓣返流；⒍左心增大。2015年10月12日，汤明至浙江省金华市中心医院住院治疗；2015年10月15日，汤明在该院行“全麻低温体外循环下心内直视二尖瓣成形换术”；2015年11月2日，汤明出院（共住院21天）。在该院的出院记录中载明：入院诊断：××，二尖瓣后叶脱垂伴中度关闭不全；出院诊断：××，二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全。2015年11月10日，汤明向平安保险北京分公司提出理赔申请。2015年11月19日，平安保险北京分公司工作人员对汤明做询问笔录一份。2016年1月9日，平安保险北京分公司以汤明所患××为由拒绝向汤明进行理赔，并向汤明出具商业保险理赔通知书一份。2016年4月12日，汤明申请对其所患××进行鉴定。法院依法委托金华精诚司法鉴定所鉴定。2016年4月25日，该所函复，称以该所鉴定技术条件无法作出鉴定意见，不予受理。另查，汤明在中学、大学体检时，体检表心脏栏中均载明正常。汤明所行的“全麻低温体外循环下心内直视二尖瓣成形换术”系心脏瓣膜手术（单瓣）。一审法院认为，汤明与平安保险北京分公司之间存在人身保险合同，该合同系双方当事人的真实意思表示，应受法律保护。本案的争议焦点为汤明所患××及所行手术是否属于保险合同免责范围。汤明因患××至医院就诊，并进行了心脏瓣膜手术，××，汤明已尽到举证义务。平安保险北京分公司认为汤明所患××，依据仅为浙江大学医学院附属邵逸夫医院在最初接诊汤明时所作出的初步诊断及该院出具的超声检查报告单中记载的“临床诊断：××”，但上述诊断应是接诊医生于接诊当日8时20分依据汤明主诉作出的初步诊断，且其于当日9时25分依据超声报告再次作出初步诊断，结果为“二尖瓣脱垂伴闭锁不全”，该诊断并未体现出“先天性”字样。汤明至浙江大学医学院附属第一医院、浙江省金华市中心医院就诊，上述医院的诊断结果也均未体现出“先天性”，汤明以往在学校就读时所做体检也未显示心脏异常。平安保险北京分公司所主张的汤明所患××并无充分有效的证据予以证明，其理应承担举证不能的法律后果，应当按照合同约定赔付汤明重大××保险金200000元。汤明与平安保险北京分公司合同约定一般住院津贴按合理住院日数扣减3天计付，住院时间超过15日需向保险人提出书面申请，汤明并未能举证证明其曾向平安保险北京分公司提交书面申请，故其一般住院津贴应按15天计算。汤明所行手术为单瓣心脏瓣膜手术，按照双方合同约定，住院手术津贴为4000元，按此标准确定汤明的住院手术津贴。汤明要求平安保险北京分公司赔偿误工等损失5000元缺乏相应依据，不予支持。综上，汤明诉讼请求中合理合法部分，予以支持；汤明诉讼请求中于法无据部分，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、平安养老保险股份有限公司北京分公司于判决生效之日起十日内给付汤明个人重大××保险金200000元、一般住院津贴1200元、住院手术津贴4000元，合计人民币205200元。二、驳回汤明的其他诉讼请求。案件受理费2238元（减半收取，汤明已预交），由汤明承担69元，由平安养老保险股份有限公司北京分公司承担2169元，款于判决生效之日起十日内直接给付汤明。二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与原判认定的事实一致。本院认为，汤明与平安保险北京分公司之间依法成立人身保险合同关系，平安保险北京分公司对免责条款尽到免责告知义务，双方均无异议。本案争议焦点系汤明所患××，是否属于保险合同免责范围。根据谁主张谁举证原则，应由平安保险北京分公司承担举证责任。虽然浙江大学医学院附属邵逸夫医院最初的门诊接诊病历中初步诊断汤明系××，但门诊初步诊断并非最终的诊断结果。在随后的超声检查报告单中诊断为“二尖瓣脱垂伴闭锁不全”。之后汤明去了浙江大学医学院附属第一医院、金华市中心医院就诊，并最终在金华市中心医院住院手术治疗，××，二尖瓣后叶脱垂伴中度关闭不全”。该诊断结果并未确诊汤明系××，××。××发生前，并无证据证明汤明之前就患有××治疗。故仅凭浙江大学医学院附属邵逸夫医院的初步诊断尚不足以证明汤明的心脏××，平安保险北京分公司的主张依据不足，其应承担举证不能的不利后果。原审对平安保险北京分公司的抗辩不予支持，于法有据。平安保险北京分公司上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费4476元，由上诉人平安养老保险股份有限公司北京分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄 良 飞审 判 员 陈 旻 尔审 判 员 王孜力哈二〇一六年十月二十六日代书记员 吕 倩 茜 关注微信公众号“”