（2016）鲁11民终1389号
裁判日期: 2016-10-26
公开日期: 2016-12-27
案件名称
高树兴与中国人民财产保险股份有限公司五莲支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山东省日照市中级人民法院
所属地区
山东省日照市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司五莲支公司,高树兴
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书(2016)鲁11民终1389号上诉人(原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司五莲支公司。主要负责人：孙炳岩，经理。委托诉讼代理人：杨庆伟，该公司职工。被上诉人（原审原告）：高树兴，男。委托诉讼代理人：郑允杰，五莲莲众法律服务所法律服务工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司五莲支公司（人保五莲公司）因与被上诉人高树兴保险合同纠纷一案，不服山东省五莲县人民法院((2015)莲商初字第714号，向本院提起上诉。本院于2016年8月1日立案后，依法组成合议庭，因双方未提出新的事实和证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。人保五莲公司上诉请求：请求二审发回重审或改判上诉人不承担赔偿责任。事实和理由是：投保人非第一次为被上诉人投保团体意外伤害保险，多份证据证实上诉人已对免责条款尽到提示说明义务；被上诉人无证驾驶系法律禁止的行为，上诉人已尽到提示义务，被上诉人的请求不应得到支持；事故发生后，被上诉人未向保险公司报案，未办理保险理赔，应视为其明知无证驾驶不属于保险赔偿范围。高树兴辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。高树兴向一审法院起诉请求：判令人保五莲公司赔偿保险金194033.17元，并承担诉讼费、邮递费等诉讼费用。一审法院认定事实：2014年5月29日，五莲县建军石材厂在人保五莲公司为其雇员高树兴及另外6人投保了团体意外伤害保险，保险期间自2014年5月30日零时起至2015年5月29日24时止。2015年5月30日，五莲县建军石材厂将保险费7612.40元一次交清。保险单显示，其中4人适用《团体意外伤害保险条款》意外身故、××给付每人保险金额600000.00元，适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿每人保险金额100000.00元，每次事故免赔额100元，给付比例100%。其中3人适用《团体意外伤害保险条款》意外身故、××给付每人保险金额200000.00元，适用《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿每人保险金额30000.00元，每次事故免赔额100元，给付比例100%。被保险人及受益人名单显示，高树兴为被保险人，填写了高树兴身份证号码，受益人一栏未填写受益人姓名及身份证号，身份证号一栏有“20万，3万”字样。投保单显示，投保人声明“投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定向本人作了明确说明，本人已经知悉上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。上述内容及其他本人所填投保资料（包括被保险人及受益人名单等）为保险合同的重要组成部分，均属事实”。五莲县建军石材厂在投保人声明落款处盖章。在投保人声明上方空白处，手写字迹两行，内容为“1、本保单不交费不承担责任；2、扣除免赔额100元后按100%给付，每次事故门急诊限额500元。”《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并且自该意外伤害发生之日起180日内因该次意外伤害造成本保险合同所附《人身伤害××评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按照《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付××保险金。（1）被保险人因同一次意外伤害造成两处或者两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付××保险金。（2）……”第2.2.2条约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或者××的，保险人不承担给付保险金责任：……（4）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间……”2015年1月23日，高树兴在五莲县建军石材厂开拖拉机运送石料时，被滑脱的石料砸伤。当日，高树兴被送至五莲县人民医院救治，被确诊为“创伤性窒息、多发性肋骨骨折、肺挫伤、脑水肿、血胸、腰椎骨折”。CT诊断报告书显示“影像所见：双侧胸腔建积液征象。右侧第4、5、6、7、9、10肋骨、左侧第4、5、6、7肋骨骨质断裂，部分断端错位；胸骨骨折，略错位；腰1椎体骨质碎裂……”2015年2月8日，高树兴伤情好转出院，诊疗证明书载“建议：1、休息3个月；2、定期复查。”因该次受伤，高树兴支出住院诊疗费15194.53元。2015年9月15日，经日照莲医法医司法鉴定所鉴定，高树兴胸、腰椎压缩性骨折构成第八级伤残，双侧多发肋骨骨折构成第九级伤残。高树兴为城镇居民，无农用拖拉机驾驶资质。一审法院向高兴梅调查证实，五莲县建军石材厂投保时，人保五莲公司未向其交付保险条款。一审法院认为，五莲县建军石材厂作为投保人与人保五莲公司于2014年5月29日签订保险合同，五莲县建军石材厂向人保五莲公司交纳了保险费，保险合同成立并生效。人保五莲公司提供的证据载“投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定向本人作了明确说明，本人已经知悉上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”但高树兴提供的证据及法院调查的证人证言证实，人保五莲公司并未向五莲县建军石材厂交付保险条款，亦未对免责条款进行提示与明确说明，故保险合同中的免责条款无效。保险条款中“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并且自该意外伤害发生之日起180日内因该次意外伤害造成本保险合同所附《人身伤害××评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按照《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付××保险金。”之约定属于按比例赔付条款，应当认定为免责条款，也因人保五莲公司未履行提示与明确说明义务而无效。保险合同未约定受益人，根据法律规定，在高树兴受伤后，其自身为受益人。投保人声明上方载明的“扣除免赔额100元后按100%给付，每次事故门急诊限额500元”，应视为保险条款且因投保人声明而生效。高树兴因伤支出医疗费15194.53元，在扣除免赔额100元后，人保五莲公司在附加意外伤害医疗保险项下赔付高树兴保险金15094.53元。高树兴构成一处第八级伤残、一处第九级伤残，根据计算标准，人保五莲公司应在团体意外伤害保险项下赔付高树兴××保险金168318.72元。判决：一、人保五莲公司赔偿高树兴保险金183413.25元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回高树兴其他诉讼请求。一审案件受理费4181元，由人保五莲公司负担3952元，高树兴负担229元。二审中，当事人没有提交新证据。一审法院认定的事实本院予以认定。本院认为，首先，关于保险人提示说明义务的履行，上诉人提供的投保单虽有投保人加盖的印章，但被上诉人有证据证明上诉人未向投保人交付保险条款，亦未对免责条款进行提示和明确说明，而上诉人未能提供其他证据证明其确实履行了提示和明确说明义务，故合同免责条款对被上诉人不产生效力。其次，被上诉人所受意外伤害系因被滑脱的石料砸伤，而非因无证驾驶机动车发生事故造成，被上诉人是否具有驾驶资格与案涉事故发生无任何因果关系，而且，本案保险合同系人身保险合同而非机动车保险合同，不因法律禁止无证驾驶机动车行为而当然导致上诉人免除赔偿责任的后果。因此，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3968元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司五莲支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 公衍义审 判 员 刘端珂代理审判员 田仕杰二〇一六年十月二十六日书 记 员 武德娟 微信公众号“”