（2016）渝0112民初15885号
裁判日期: 2016-10-26
公开日期: 2016-12-08
案件名称
重庆市渝北区社会保险局与重庆市渝北区两路医院服务合同纠纷一审民事判决书
法院
重庆市渝北区人民法院
所属地区
重庆市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
重庆市渝北区社会保险局,重庆市渝北区两路医院
案由
服务合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条，第一百一十四条第一款
全文
重庆市渝北区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0112民初15885号原告：重庆市渝北区社会保险局，住重庆市渝北区。法定代表人：吴邦力，局长。委托诉讼代理人：ＸＸ，系单位工作人员。委托诉讼代理人：张永莉��重庆市渝北区双凤桥法律服务所法律工作者。被告：重庆市渝北区两路医院，住重庆市渝北区。法定代表人：谭忠文。委托诉讼代理人：段炼，重庆静笃律师事务所律师。原告重庆市渝北区社会保险局与被告重庆市渝北区两路医院服务合同纠纷一案，本院于2016年8月1日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人ＸＸ、张永莉、被告委托诉讼代理人段炼到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。重庆市渝北区社会保险局向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告立即返还原告居民医保违规费用162626.45元；2、依法判决被告立即返还原告2015年度居民医保总额付费清算指标扣款额120577元、职工医保总额付费清算指标扣款额241240.26元；3、依法判决被告立即按原告要求缴纳医疗保险违约金2592836.38元；4、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：被告系原告的医疗保险定点医疗机构，原重庆市渝北区医疗保险管理中心（2016年4月12日与重庆市渝北区社会保险局重新组建为重庆市渝北区社会保险局）与被告签订了2014年度、2015年度《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，协议约定了总则、医疗保险服务管理、医疗保险就医管理、违规处理办法、城乡居民医保项目结算年终清算办法等内容，但经原告查明，被告在履行协议过程中违反《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》内容，发生了降低入院标准、空床住院、过度医疗、超限用药、违反物价、串换项目、虚构医疗、转嫁收费、网络未达标的行为。2015年3月16日原告依据服务协议附件《违规处理办法》的规定，向被告送达了渝北医险（2015）事告[2]号《重庆市医疗保险违规事项处理事先告知书》，被告签字���章予以了确认，之后原告经医保系统网络扣款追回了部分款项，现尚有居民医保违规费用162626.45元未能追回，医疗保险违约金2592836.38元被告至今未缴纳。同时经原告2015年居民医保、职工医保总额预付年度清算，被告应返还原告2015年度居民医保，原告为维护自身合法权益，诉至来院。重庆市渝北区两路医院辩称，对于诉请第一项和第二项无意见，但违约金过高，请法院调整。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证、质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原重庆市渝北区医疗保险管理中心与被告于2014年、2015年分别签订了《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（附件1：《违规处理办法》、附件2：《职工医疗保��项目实付结算协议指标》、附件3：《职工医保项目结算年终清算办法》、附件4：《城乡居民医疗保险项目实付结算协议指标》、附件5：《城乡居民医保项目结算年终清算办法》、附件6：《职工医保总额控制结算协议指标》、附件7：《职工医保总额控制结算年终清算办法》、附件8：《城乡居民医保总额控制结算协议指标》、附件9：《城乡居民医保总额控制结算年终清算办法》、附件10：《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》），约定由被告向重庆市渝北区医疗保险管理中心提供医疗保险服务，协议及附件同时对医疗保险服务内容、项目、违约责任等事项进行了明确约定。2015年2月12日，重庆市渝北区医疗保险管理中心经参保人举报投诉，对被告医疗保险涉嫌违规事项进行立案，并分别于2015年2月13日、3月11日对住院患者病历、在院情况、职工医保、居���医保、检查报告、住院清单、药品使用情况等进行了检查。2015年3月16日，重庆市渝北区医疗保险管理中心向被告出具《重庆市医疗保险违规事项处理事先告知书》，载明内容为：“重庆市渝北区两路医院：你院违反《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》内容，降低入院标准、空床住院、过度医疗、超限用药、违反物价、串换项目、虚构医疗、转嫁收费、网络未达标的行为经查属实，依据2014年服务协议附件1《违规处理办法》的规定，拒付职工医疗违规费用52298.19元，居民医保违规金额493809.5元，你院需缴纳职工医保违约金172401.68元，居民医保违约金2420434.7元并限期整改，同时由你院提供违规科室违规医生名单，自2015年3月18日起暂停医保3个月”，被告对该告知书予以了签收。2015年5月3日，被告向重庆市渝北区医疗保险管理中心出具《关于开通医保网络的申��》，载明内容为：“区医保中心：我院在贯彻实施市、区医保政策过程中，由于对医保政策的学习掌握不够，特别是在对医保住院患者管理方面存在着降低入院标准、患者在院率低、过渡医疗、超限用药、转嫁收费、网络未达标对码错误等问题。经区医保中心现场检查指出后，我们当即进行讨论研究并先后三次召开全院医保管理专项工作会议，正视本院医保管理中存在的问题，总结经验，吸取教训，完善措施，改进工作。医保网络关闭后，对我院政治声誉、社会效益、医疗效益影响很大，广大医保患者不能进行正常门诊、住院诊疗，怨声载道，意见极大，亦不方便。为此我们慎重申请区医保中心及时开通我院医保网络账户系统。我们的整改措施（见重庆市渝北区两路医院医保管理专项工作会议纪要）。我们承诺，认真学习市、区医保政策，切实加强医院管理，严格执行医保管理规定，不踩医保‘红线’和‘高压线’，老老实实办院，规规矩矩做事，真正解决老百姓看病难、住院难问题，为居民健康做出实实在在的贡献”。2015年7月，重庆市渝北区医疗保险管理中心针对《重庆市医疗保险违规事项处理事先告知书》载明的职工医疗违规费用52298.19元，对被告予以了扣款。庭审中，原告举示《居民医保扣款未冲减费用明细》，证明被告应返还原告居民医保违规费用162626.45元；原告举示《渝北区2015年居民医保总额付费机构清算表》、《渝北区2015年职工医保总额付费机构清算表》，证明被告应返还原告2015年度居民医保总额付费清算指标扣款额120577元、职工医保总额付费清算指标扣款额241240.26元。同时原告举示了2014年12月至2015年2月期间的《渝北区两路医院病历审核违规明细表》、《渝北区两路医院药品使用情况统计表》、《渝北区两路医院空床住院费用明细表》、《两路医院转嫁收费明细（全部项目对照为自费）》，证明被告存在超限用药、过度医疗、网络未达标、虚构医疗、违反物价、虚开费用、空床住院等违约行为，共计产生违约金2592836.38元。另查明，2016年4月12日，重庆市渝北区社会保险局与重庆市渝北区医疗保险管理中心重新组建成重庆市渝北区社会保险局。本院认为：原、被告签订的《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。被告应当严格按照协议约定内容履行义务。根据庭审举示的《重庆市医疗保险违规事项处理事先告知书》、《关于开通医保网络的申请》、《居民医保扣款未冲减费用明细》等证据，可以认定被告存在超限用药、过度医疗、虚构医疗、违反物���、串换项目、网络未达标等违约行为，应当返还原告居民医保违规费用、居民医保总额付费清算指标扣款额等共计524443.71元，并按照协议约定承担违约责任。综上所述，原告主张被告返还居民医保违规费用等款项并支付违约金的诉请依法应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十四条之规定，判决如下：被告重庆市渝北区两路医院于本判决生效次日起十日内返还原告重庆市渝北区社会保险局居民医保违规费用162626.45元、2015年度居民医保总额付费清算指标扣款额120577元、职工医保总额付费清算指标扣款额241240.26元，合计524443.71元；二、被告重庆市渝北区两路医院于本判决生效次日起十日内支付原告重庆市渝北区社会保险局违约金2592836.38元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱���务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费31740元，减半收取15870元，由被告重庆市渝北区两路医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。审判员 刘杰二〇一六年十月二十六日书记员 张倪 更多数据：搜索“”来源：