（2016）沪0112民初23086号
裁判日期: 2016-10-26
公开日期: 2016-11-29
案件名称
财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市闵行区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
上海露虹汽车服务有限公司,中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
上海市闵行区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0112民初23086号原告：上海露虹汽车服务有限公司，住所地上海市闵行区沪光路XXX弄XXX号XXX室。法定代表人：何志强，总经理。委托诉讼代理人：周宝余，上海市南浦律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市吴淞路XXX号。法定代表人：张渝，总经理。委托诉讼代理人：郑琪，上海恒量律师事务所律师。原告上海露虹汽车服务有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2016年8月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告上海露虹汽车服务有限公司的委托诉讼代理人周宝余和被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人郑琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海露虹汽车服务有限公司向本院提出诉讼请求：要求被告支付保险理赔款166,736.62元。事实和理由：2014年12月17日，原告员工何章龙驾驶沪B7XX**大型普通客车在上海市闵行区梅陇西路罗秀路处与案外人刘文琴发生交通事故，造成刘文琴受伤，经交警部门认定何章龙负事故全部责任。经鉴定刘文琴构成XXX伤残。后刘文琴诉至法院，要求原告承担赔偿责任。经闵行法院调解，原告向刘文琴支付赔偿款166,736.62元。之后原告向被告提出保险理赔，被告拒绝赔偿，故提起本案诉讼。被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司辩称，原告在事故后未联系被告就擅自进行赔偿，被告对未经其同意的赔偿款有权拒绝赔偿。本院经审理认定事实如下：原告就其所有的沪B7XX**大型普通客车向被告投保交强险、第三者商业责任险及不计免赔，保险期间自2014年1月15日至2015年1月14日，交强险死亡伤残赔偿限额110,000元，医疗费用赔偿限额10,000元，财产损失赔偿限额2,000元，第三者商业责任险赔偿限额1,000,000元。被告《机动车第三者责任保险条款》第六条载明：保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险分项赔偿限额的部分给予赔偿。第九条载明：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……(六)律师费、诉讼费、罚款、罚金或惩罚性赔款，以及未经保险人事先书面同意的检验费、鉴定费、评估费；……第十三条第三款载明：保险机动车发生保险事故后，未经保险人事先书面同意，被保险人自行承诺或支付的任何赔偿项目及金额，对保险人均不具有约束力，保险人有权依据法律规定及本合同约定重新核定损失金额或拒绝赔偿不属于保险责任范围内的费用。第十四条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费。2014年12月17日，原告驾驶员何章龙驾驶沪B7XX**车辆在上海市闵行区梅陇西路罗秀路处与骑自行车的案外人刘文琴发生交通事故，致刘文琴受伤，交警部门认定何章龙负事故全部责任。刘文琴因交通事故导致腓骨骨折，经上海华医司法鉴定所鉴定，构成XXX伤残，损伤后手术治疗休息期120日、营养期30日、护理期30日，若后期行内固定取出术，酌情休息期45日、营养期15日、护理期15日。上海华医司法鉴定所此次鉴定收取鉴定费1,900元。经上海市闵行区交通事故人民调解委员会主持调解，何章龙与刘文琴达成协议，由何章龙赔偿刘文琴医疗费35,211.62元、住院伙食补助费860元、营养费1,350元、残疾赔偿金105,924元、护理费1,800元、误工费11,110元、残疾辅助器具费3,103元、交通费278元、精神损害抚慰金5,000元、鉴定费1,900元、衣物损200元，合计166,736.62元。此后该赔偿款实际由原告支付刘文琴。此后原告向被告理赔，因双方对理赔金额有异议，原告遂提起本案诉讼。本院认为，被告向原告签发保单后，双方保险合同关系成立。被保险机动车发生了保险范围内的事故，被告应按约承担保险责任，向原告进行理赔。保险条款为双方保险合同的组成部分，对双方具有约束力，应成为被告进行理赔的依据。关于具体赔偿金额：1、双方在庭审中确认医疗费总额以35,210.62元计，其中非医保费用为1,872.18元，另包含558元伙食费。本院认为，被告《机动车第三者责任保险条款》约定，保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费，故非医保费用不属于保险理赔范围；另原告另行主张住院伙食补贴，故医疗费中的伙食费亦应予以剔除。2、原告主张住院伙食补贴系按每天20元、住院43天计，被告对每天20元标准无异议，但认为缺少刘文琴第三次住院的出院小结，故对第三次住院10天不予认可。本院认为，原告虽未能提供刘文琴第三次住院的出院小结，但提供了住院费用结算清单和住院费发票，该证据能够证明刘文琴住院治疗的事实，故对住院伙食补贴860元本院予以支持。3、关于营养费、护理费、误工费，本院注意到，原告主张的营养期、护理期、休息期包含了后期行内固定取出术的营养期、护理期、休息期。然根据保险条款的约定，被告应向原告赔付的是第三者遭受的直接损失。根据原告所提供的证据，刘文琴尚未行内固定取出术，故内固定取出术所需的营养费、护理费、误工费尚未实际产生，尚不属于直接损失，原告可待实际产生后再向被告索赔。本院确认本案实际产生之营养费为900元、误工费为8,000元、护理费为1,200元。4、因鉴定报告确认刘文琴构成XXX伤残，对原告主张的残疾补助金本院予以确认。被告虽不认可刘文琴的伤残等级，但对其主张未能提供任何证据加以佐证，本院对被告该抗辩不予采信。5、原告主张的交通费、残疾辅助器具费与衣物损有相应的凭证予以佐证，本院予以确认。6、因刘文琴构成XXX伤残，原告支付其5,000元精神损害抚慰金并无不当，本院予以确认，该款应从交强险中优先赔付。6、保险条款明确载明未经保险人事先书面同意的检验费、鉴定费、评估费不予赔偿，故本院认为1,900元鉴定费不属于被告赔偿范围。综上，本院认为，被告可以向原告赔偿的金额为：医疗费32,800.44元、住院伙食补助费860元、营养费900元、残疾赔偿金105,924元、护理费1,200元、误工费8,000元、残疾辅助器具费3,103元、交通费278元、精神损害抚慰金5,000元，合计158,065.44元。此款被告应在交强险项下赔偿120,200元，在第三者商业责任险项下赔偿37,865.44元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于判决生效之日起十日内，支付原告上海露虹汽车服务有限公司理赔款158,065.44元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,817.36元，由原告负担94.51元；被告负担1,722.85元(于本判决生效后十日内向原告直接支付)。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 朱 祺二〇一六年十月二十六日书记员 蔡一博附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 微信公众号“”