（2016）黑0231民初1609号
裁判日期: 2016-10-25
公开日期: 2017-02-09
案件名称
原告苏大山诉被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司保险合同纠纷一案民事一审判决书
法院
拜泉县人民法院
所属地区
拜泉县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
苏大山,中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六条，第八条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十条第一款，第十七条第一款，第二十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
黑龙江省拜泉县人民法院民 事 判 决 书（2016）黑0231民初1609号原告：苏大山，男，1989年9月9日出生，汉族，无职业，住黑龙江省拜泉县。委托代理人：韩文煜，男，1968年11月9日出生，拜泉县星火法律服务所法律工作者，住黑龙江省拜泉县。被告：中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街59号。负责人：代国锋，该公司经理。委托代理人：孙羽男，女，1984年8月20日出生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司法律顾问，住黑龙江省拜泉县。原告苏大山诉被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称平安保险）保险合同纠纷一案，本院于2016年8月5日立案后依法由审判员于宏广适用简易程序，于2016年10月14日公开开庭进行了审理。原告苏大山委托代理人韩文煜，被告平安保险委托代理人孙羽男到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告苏大山向本院提出诉讼请求：请求人民法院判决被告平安保险给付保险理赔款200000.00元；诉讼费由被告承担。事实及理由：2014年10月15日原告苏大山为付立新在被告平安保险投保了平安智胜人生终身保险（万能型），保险合同号P190000010834499，保险金额200000.00元，保险费6000.00元，投保人和受益人均为原告苏大山，被保险人为付立新。因被保险人付立新于2016年4月1日身患肝癌病故于家中，原告苏大山向被告平安保险申请理赔，被告平安保险于2016年5月20日以被保险人投保前存在影响承保的疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司承保决定为由，作出解除P190000010834499号保险合同，退还人民币12000.00元的人身险理赔批单，拒绝向原告支付保险理赔款。原告认为被告平安保险的拒赔行为违反了法律和合同的约定，被告理应按合同约定和法律规定履行给付保险金的义务，故诉至法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。被告平安保险辩称：原告在我公司投保保险产品是事实，受益人向公司提交的理赔材料中，有两份病历显示被保险人曾于2015年7月31日用张军、李淑华两个姓名在齐齐哈市第一医院和拜泉县人民医院进行匿名就诊，由此可见，本案存在疑点，也可推断被保险人在投保前也极有可能存在匿名就诊的情况，而且本案中被保险人短期内出险，根据保险法的规定，保险人无法查清案件事实的，有权做出拒赔的决定，所以该案被告公司作出拒赔处理。被告公司在解除保险合同时已退还原告保费12000.00元，如果我方败诉，该项费用应予扣除。原告为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交以下证据：证据一、中国平安人寿保险单及保险合同一份，证明原告苏大山为付立新在被告平安保险公司投保了平安智胜人生终身保险（万能型），保险合同号P190000010834499，保险金额200000.00元，保险费6000.00元，投保人和受益人均为原告苏大山，被保险人为付立新。三方在保险合同中对保险金额、理赔金额等事项有明确约定。证据二、哈医大四院住院病案一份，用以证明2015年8月付立新在哈医大四院治疗门静脉血栓的过程，同时也证实付立新并没有患其它疾病；齐齐哈尔第一医院科教部证明，证实付立新在齐齐哈尔第一医院科教部学习期间没有任何病情；拜泉县北城社区卫生服务中心证明两份，用以证明付立新在2016年4月1日因肝癌在家中病故。证据三、中国平安人寿股份有限公司人身险理赔通知单，证明保险公司拒绝理赔。被告平安保险对原告所提供的证据一、证据三均无异议。对证据二的真实性没有异议，对证明的问题有异议。其中北城社区服务中心及齐齐哈尔第一医院科教部出示的证明无法证实被保险人的真实身体健康状况，哈尔滨第四医院所出具的病历仅能够证明在此期间被保险人患有门静脉血栓的疾病，无法证实被保险人是否患有其它疾病。被告平安保险为支持自己的主张，在举证期限内向法庭提交如下证据：证据一、齐齐哈尔第一医院彩超检查报告单一份、拜泉县人民医院MRI检查报告单一份，证明被保险人曾匿名在2015年7月31日因肝病在齐齐哈尔市第一医院及拜泉县人民医院进行检查。证据二、保险事故笔录一份。证明我公司在对被保险人爱人姜亚玲的询问中，曾承认提交的住院病历中有两份检查报告不是以被保险人的名字所进行的。本案原告向被告平安保险提交的两份匿名就诊报告单上面所记载的就诊日期与所诊断的疾病与原告所提交的第二份证据哈医大四院的病案相吻合，齐齐哈尔第一医院彩超检查报告单（姓名张军）该报告单上显示患者所患疾病其中有一项为肝弥漫性病变，该疾病无法在短期内形成，由此推断被保险人及有可能出现投保前即存在该疾病的情形。综上所述被保险人在投保前可能存在影响承保的疾病病史，投保人在投保时可能未尽到如实告知义务。原告苏大山对被告平安保险所提供的证据质证意见如下：证据一，这两份报告单不是付立新检查的报告单，是谁的我方不清楚，报告单所载的患者的姓名与付立新不相符。证据二，我方认为做为付立新的妻子姜亚玲，她并不清楚这两个报告单是否为付立新顶这两个名字做的检查，而只是用推测性的语言说是别人，她对此事根本不清楚，姜亚玲并没有认可付立新顶二人的名字去医院进行检查。因为现在付立新已经死亡，至于他当时检查时到底是什么情况，谁也不清楚。保险公司只是在推测这两次检查是顶名检查，即使这两份检查是顶名检查，那么这也是在保险合同生效后进行的检查，并不影响保险公司按保险合同进行理赔。被告平安保险主张投保人在签订保险合同之前存在匿名就医是推测性的判断，并没有真凭实据。平安保险主张被保险人付立新在投保时存在带病投保，也没有提供相应的证据予以证实，应承担举证不能的后果。其应该按照保险合同和法律规定进行理赔，而不应用推测性的论断来判定案件。根据原、被告的举证与质证，本院分析认证如下：被告平安保险对原告提供的证据一、证据三均无异议，本院对上述证据予以确认，应认定2014年10月15日原告苏大山为付立新在被告平安保险投保了平安智胜人生终身保险（万能型），保险合同号P190000010834499，保险金额200000.00元，保险费6000.00元，投保人和受益人均为原告苏大山，被保险人为付立新。并已经缴纳两年的保费。2016年4月1日被保险人付立新因肝癌病故于家中。原告提供的证据二及被告提供的证据一、证据二，均是证明原告是否向被告平安保险履行如实告知义务的证据，原被告双方对对方证据的真实性均无异议，只是对证据要证明的内容有异议。但被告平安保险所提供的证据不足以证明被保险人未向保险公司履行如实告知义务。第一、付立新的妻子姜亚玲在保险事故询问笔录中表示2015年7月付立新的检查她没参与，不清楚，对付立新的病案中有两份他人2015年7月的检查报告，知道付立新有检查，但这两人其并不认识，可能是付立新的同学，或其他亲属。因姜亚玲没有陪同付立新进行检查，对匿名检查问题没有进行肯定性回答。所以被告提供的两份证据对两份匿名就诊报告单是否就是被保险人付立新的匿名检查，没有肯定性的确认，不能得出唯一结论，存在其他可能性。第二、从齐齐哈尔第一医院科教部证明、拜泉县北城社区卫生服务中心证明两份及平安保险事故笔录中可知，被保险人付立新，职业是一名医生，平时身体较好，是在2015年8月才发现得病的。付立新的妻子姜亚玲在保险事故询问笔录中也证实了这一点。被告平安保险虽然怀疑被保险人付立新在投保前就可能患有疾病，但是并没有提供被保险人付立新在投保前患病或住院证据。第三、被告平安保险提交的证据一两份匿名就诊报告单上面所记载的就诊日期与所诊断的疾病与原告所提交的证据二哈医大四院的病案相对应，且不论该两份报告单是否真是被保险人付立新的匿名检查，但从时间上讲这是被保险人付立新在投保十个月后的因病住院事实，该事实并不能反映其在投保时就患有疾病。第四、两份匿名就诊报告单所显示患者患有多种疾病的可能性，均仅供临床参考，建议进一步检查。哈医大四院的病案所确诊的疾病不是两份报告单所提及的多种疾病而只是门静脉血栓形成。在没有其他相关医疗方面的证据证明被保险人付立新在投保时就已经患病的情况下，仅以匿名报告单上有一项为肝弥漫性病变，该疾病无法在短期内形成为由，推断被保险人有可能出现投保前即存在该疾病的情形明显证据不足。即使如被告平安保险所述原告所得疾病是由慢性病发展而来的，但也不能证明原告在投保时就已经明知自己患病，也就是说重点是保险人对被保险人在投保时已明知自己患有疾病缺乏证据证明。第五、被告平安保险推断被保险人在投保前极有可能存在匿名就诊的情况并没有提供相应的证据。综上所述，被告平安保险所提供的证据不足以证明被保险人未向保险公司履行如实告知义务。所以被告平安保险主张被保险人未履行如实告知义务，其公司行使法定解除权，拒绝理赔的抗辩理由不能成立。根据当事人的陈述、举证及本院对以上证据的分析与认证，本院认定如下事实：2014年10月15日原告苏大山为付立新在被告平安保险公司投保了平安智胜人生终身保险（万能型），保险合同号P190000010834499，保险金额200000.00元，保险费6000.00元，投保人和受益人为原告苏大山，被保险人为付立新。并已经缴纳两年的保费。2016年4月1日被保险人付立新因肝癌病故于家中。原告苏大山向被告平安保险申请理赔，被告平安保险于2016年5月20日以被保险人投保前存在影响承保的疾病病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司承保决定为由，作出解除P190000010834499号保险合同，退还人民币12000.00元的人身险理赔批单。拒绝向原告支付保险理赔款。原告认为其并没有未履行如实告知义务，被告平安保险的拒赔行为违反了法律规定和合同的约定，被告理应履行给付保险金的义务，故诉至法院，请求人民法院判决被告平安保险给付保险理赔款200000.00元；诉讼费由被告承担。本院认为：原、被告双方对投保的事实均无异议，只是对是否存在“被保险人在投保前存在影响本公司承保决定的健康状况，未能尽到如实告知，严重影响承保决定”而发生争议。虽然被保险人付立新在投保后不到两年就因为肝癌去世，但是被告平安保险未能提供相关医疗方面的证据，证明付立新在明知身体存在严重疾病进而隐瞒事实进行投保。因此，在被告未能提交充分的证据支持自己主张前提下，其单方解除保险合同并拒绝赔偿的事由并不成立，违反了保险履约的最大诚信原则。因该合同的被保险人付立新因肝癌已经去世，合同约定的保险事故已经发生，平安保险公司应按照合同约定，向受益人即原告苏大山支付平安智胜人生终身保险（万能型），保险理赔款200000.00元。被告平安保险在解除保险合同时已退还原告保费12000.00元，应在保险理赔款中予以扣除。故依据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十七条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下：一、终止投保人付立新与被告中国平安人寿保险公司齐齐哈尔中心支公司签订的平安智胜人生终身保险（保险合同号P190000010834499）；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司自本判决生效之日起十日内向原告苏大山支付保险理赔金188000.00元（200000.00元－12000.00元）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300.00元减半收取2150.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审判员 于宏广二〇一六年十月二十五日书记员 刘欣欣