（2016）晋09民终954号
裁判日期: 2016-10-25
公开日期: 2017-04-27
案件名称
忻州市忻府区人民医院与永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山西省忻州市中级人民法院
所属地区
山西省忻州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司,忻州市忻府区人民医院
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山西省忻州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）晋09民终954号上诉人(原审被告）永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司。地址：忻州市新建北路欣秀苑小区**号楼，负责人潘峰，支公司经理。委托代理人崔俊平，公司职工。被上诉人（原审原告）忻州市忻府区人民医院。地址：忻州市忻府区东大街法定代表人宁世荣，医院院长。委托代理人于新民，山西卓阳律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司与忻州市忻府区人民医院因保险纠纷一案，不服忻府区人民法院（2016）晋0902民初713号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。双方当事人的诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审原告忻州市忻府区人民医院于2016年5月起诉称，原告于2011年1月10日在被告永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司处投保医疗责任保险，保险期限自2011年1月14日零时起至2012年1月13日24时止。医疗责任险每人赔偿限额为100000元。2011年11月5日，患者李超双足受伤，其于11月19日入住原告医院行左跟骨手术治疗。出院后，李超右踝骨关节疼痛不能行走，经治疗仍不见好转，李超为此与原告发生纠纷。2012年12月经忻州市医学会鉴定为：医疗行为存在缺陷，行为不足（漏诊）;医疗行为不足与人身损害后果之间存在因果关系；属于三级戊等医疗事故，医方负主要责任。原告遂为李超支付医疗费6万元。原告向被告提出索赔申请后，被告于2013年11月25日向原告支付医疗责任险赔偿款45163.08元。2014年12月24日，李超治疗终结后，经山西天平司法鉴定中心对其的伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：李超右踝关节功能障碍相当于道路交通事故十级伤残。2015年1月27日，经调解，原告一次性赔偿李超医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、精神损失费、鉴定费等共计75000元（不含原告已付的60000元）。2015年5月25日，原告向被告提出索赔申请，要求被告支付剩余理赔款。被告于2016年2月16日出具《拒赔案件通知书》拒赔，理由为该保单是期内索赔制，患方提出赔偿请求已超保险期限。原告认为，医疗事故发生时间为2011年11月，在保险期限内。被告于2013年11月25日也已向原告支付过部分医疗责任险赔偿款45163.08元。××患者治疗是持续的过程，对后续治疗费用和最后的伤残赔偿款也应当承担赔偿责任，被告的拒赔理由显然不能成立。为此，特提起诉讼，请依法判决：1、判令被告向原告支付医疗事故保险理赔款54836.92元及相应利息（利息计算从2015年7月25日至执行完毕止）；2、本案诉讼费由被告承担。一审被告永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司辩称，我公司对承保情况无异议。原告与被告签订的医疗责任险是在公平、自愿基础上签订的，被告已履行如实告知的义务，投保单已盖章，保费已缴纳，保险期限为2011年1月14日至2012年1月13日。因该保单是期内索赔制保单，每人赔偿限额10万元，每次理赔绝对免赔额1000元，加免绝对免赔率为5%，以高者为限，合同约定理赔应按照医疗责任保险合同约定及条款理赔，保险公司不承担诉讼费及鉴定费。本次事故原告向被告提出索赔并递交资料后，被告已依据保险合同及保险条款约定在被保险人同意之下，于2013年11月14日对伤者进行一次性终结赔偿45163.08元。原告于2015年1月27日又与伤者单方面作出承诺约定协议赔偿，于同年5月25日向被告申请赔偿，××该保单是期内索赔制，保险期限从2011年1月14日至2012年1月13日止，患者提出赔偿请求时间已超出了保单的保险期限及追溯期，故依据保险合同的约定，被告书面通知拒赔。患者的伤残及误工等损失是因骨折导致的，其无证据证明骨折部位的伤残是因原告的诊断失误造成的，原告自愿承担伤者全部赔偿与被告无关。依据保险条款第二十三条规定，医院自愿承诺、承担的部分，保险人不承担赔偿责任，故呈请法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司与忻州市忻府区人民医院于2011年1月10日签订《医疗责任保险合同》，合同约定：保险期限自2011年1月14日零时起至2012年1月13日24时止；忻州市忻府区人民医院缴纳保险费合计26235元，医疗责任每人赔偿限额为100000元。2011年11月5日，李超双足受伤，于2011年11月19日入住忻州市忻府区人民医院住院治疗，行左跟骨手术。出院后，李超右踝骨关节疼痛不能行走，经治疗仍不见好转，为此李超与忻州市忻府区人民医院发生纠纷。2012年12月6日，经忻州市医学会进行鉴定，并作出忻州医鉴【2012】4号医疗事故技术鉴定书认定：1、医疗行为存在缺陷、行为不足（漏诊）;2、医疗行为不足与人身损害后果之间存在因果关系。综上分析，本病例属于三级戊等医疗事故，医方负主要责任。2013年1月21日，李超入住忻州市人民医院骨科治疗9日，经诊断为：右踝关节陈旧性骨折，左跟骨骨折术后。忻州市忻府区人民医院根据医学会的鉴定意见遂为李超支付医疗费6万元，后忻州市忻府区人民医院向提出索赔申请，永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司于2013年11月25日向忻州市忻府区人民医院支付医疗责任险赔偿款45163.08元。2014年9月16日，李超再次入住忻州市忻府区人民医院医院骨科治疗，经医生诊断为：右内踝骨折术后愈合，于9月20日出院。花费住院费3509.58元、门诊费641.8元。李超于2014年12月治疗终结后，委托山西天平司法鉴定中心对其的伤残等级进行鉴定，2015年1月16日，该鉴定中心作出天平司鉴中心【2014】临鉴字第3号司法鉴定意见：李超右踝关节功能障碍相当于道路交通事故十级伤残。2015年1月27日，李超（简称甲方）与忻州市忻府区人民医院（简称乙方）经协商，达成如下协议为：一、乙方一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、精神损失费、鉴定费等共计75000元（不含乙方已付的60000元和甲方已报销的18890.4元）。二、双方再无其它纠葛。三、本协议经双方签字盖章后，即发生法律效力。后忻州市忻府区人民医院支付李超75000元。忻州市忻府区人民医院于2015年5月25日向永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司提出索赔申请，要求永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司支付剩余理赔款。2016年3月16日永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司向忻州市忻府区人民医院出具《拒赔案件通知书》拒赔，其理由为：××该保单是期内索赔制，保险期限为2011年1月14日至2012年1月13日，患方提出赔偿请求已超保险期限。忻州市忻府区人民医院于2016年5月起诉。一审法院认为，原、被告双方订立的保险合同，系双方的真实意思表示，符合合同成立的要件，故该合同合法有效，双方应按约定全面履行各自的合同义务。根据被告提供的《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第三条规定，在保险期限或保险合同载明的追溯期内，被保险人在医疗活动中因过失导致医疗事故，造成患者人身损害，由患方在保险期限内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿：（一）患者××遭受医疗事故而增加的医疗费用支出；（二）患者××遭受医疗事故而发生的误工费、交通费、住宿费、陪护费、住院伙食补助费、残疾用具费、丧葬费；(三)××医疗事故而应给予患者的残疾生活补助费、被抚养人生活费；（四）直接造成患者死亡或伤残后所需支付的精神抚慰金。本案中，李超的伤情经诊断为右踝关节陈旧性骨折，且李超与原告的纠纷经忻州市医学会进行医疗事故技术鉴定为：医疗行为不足与人身损害后果之间存在因果关系，本案属于三级戊等医疗事故，医方负主要责任。根据上述条款及鉴定结论，因原告医疗行为××患者李超造成的损失，被告理应按照保险合同约定赔偿。现原告已支付患者李超赔偿款，故对原告要求被告支付剩余医疗事故保险理赔款54836.92元，符合有关法律之规定，法庭依法予以支持。原告要求被告支付迟延履行理赔款54836.92元的利息，即从2015年7月25日至执行完毕止的利息，因双方订立合同时未约定，且超出保险理赔金额，故法庭不予支持。被告辩称，其于2013年11月14日对伤者进行一次性终结赔偿45163.08元，2015年1月27日原告与患者李超达成的协议赔偿系单方面作出的承诺，原告于同年5月25日向被告申请赔偿，患者提出赔偿的请求时间已超出了保单的保险期限及追溯期，故依据保险合同的约定，被告书面通知拒赔。因被告于2013年11月14日对伤者进行赔偿后，患者李超的身体系持续的治疗过程，且与原告的诊疗行为确有因果关系，故法庭对被告的抗辩理由不予采纳。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十六条、第五十七条、第六十六条之规定，忻府区人民法院于2016年8月5日判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司在本判决生效后十日内赔付原告忻州市忻府区人民医院医疗事故理赔款54836.92元。二、驳回原告忻州市忻府区人民医院的其它诉讼请求。案件受理费1171元，由被告永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司负担。判后，永安财产保险股份有限公司忻州中心支公司不服此判，其上诉理由主要内容为。被上诉人于2015年1月27日与伤者单方面作出承诺约定协议赔偿，于2015年5月25日向我公司申请赔偿，××该保单是期内索赔制，保险期限为2011年1月14日至2012年1月13日，患方提出赔偿请求时间已超出了保单保险期限及追溯期。我公司依据保险合同约定书面通知拒赔。且伤者的伤残及误工等损失是××骨折导致的，没有证据证明骨折部位的伤残是××院方诊断失误造成的，院方自愿承担伤者全部赔偿与我公司无关。依据保险条款第二十三条规定，院方自愿承诺、承担的部分，保险人不承担赔偿责任。原审法院不查明案件的事实，有意增加上诉人的赔付金额，应当予以纠正。上诉请求二审法院撤销原判，依法改判。被上诉人忻州市忻府区人民医院答辩称，医疗事故发生在保险期内，对患者的治疗是一个持续的过程第一次理赔是索赔期限中断，医疗事故赔偿项目中包含伤残赔偿，请求维持原判。本院认为，期内索赔式保单，是指在保险保障期内，被保险人在医疗活动中因过失导致医疗事故，造成患者人身损害，由患方在保险期限内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依法由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人应按照保险合同约定负责赔偿。期内索赔法律关系产生的法律事实之关键所在，是患方首次向医院提出索赔请求的时间是否在保险期限内。对此，上诉人并未提供充分证据证明患方首次向医院提出索赔请求是在保险期外，且上诉人已经从2013年11月14日开始履行保险理赔义务，该支付保险赔款的事实，应当视为上诉人是对患者在2012年1月13日前的保险期内向医院提出了索赔申请的事实的认可，故上诉人拒赔没有事实根据，不予支持。患者首次提出索赔申请之后的治疗以及伤残定型后所产生的相关费用，其属于医疗事故发生后所产生的延续费用，是××患者全部经济损失费用中不可缺少的一部分。上诉人认为伤者的伤残及误工等损失是由骨折导致，不是××院方诊断失误造成的。但是，医疗事故技术鉴定书明确认定“被保险人医疗行为存在缺陷、行为不足（漏诊），医疗行为不足与人身损害后果之间存在因果关系，医方负主要责任”。该人身损害就包括了骨折。因此，上诉人所诉事由其事实根据不足，不予认定，对上诉人不再承担赔偿责任之上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费117元由上诉人负担。本判决为终审判决审判长 陈爱萍审判员 张剑平审判员 梁晓莉二〇一六年十月二十五日书记员 刘 鑫 搜索“”