（2016）渝0118民初8101号

裁判日期: 2016-10-25

公开日期: 2017-09-26

案件名称

吕家碧与中国平安人寿保险股份有限公司重庆市永川中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

重庆市永川区人民法院

所属地区

重庆市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

吕家碧,中国平安人寿保险股份有限公司重庆市永川中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十六条第一款，第三十条

全文

重庆市永川区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0118民初8101号原告：吕家碧，女，1956年4月6日生，汉族，住重庆市永川区。委托诉讼代理人：舒展，重庆新源律师事务所律师（特别授权）。被告：中国平安人寿保险股份有限公司重庆市永川中心支公司，住所地重庆市永川区昌州大道东段809号6-12、13、14、15、16、17、18、29、30、31、32,3-1、2、3，统一社会信用代码：91500118747476250W。负责人：贺先进，经理。委托诉讼代理人：葛沣玮，男，该公司工作人员（特别授权）。原告吕家碧与被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市永川中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年8月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吕家碧的委托诉讼代理人舒展，平安人寿保险公司的委托代理人葛沣玮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕家碧向本院提出诉讼请求：请求被告支付医疗保险金4159.92元。事实和理由：2014年7月23日，原告之女宋德燕在被告处为原告投保了“无忧医疗A保险”并支付了保险费。2015年11月8日，原告在家不慎滑倒摔伤，被诊断为“胸12椎体压缩性骨折”，经入院治疗，除医保赔偿外，原告支付了医疗费4159.92元，但被告拒绝支付保险赔偿金，故诉至你院。被告平安人寿保险公司辩称，原告受伤诊断为骨质疏松压缩性骨折及重度骨质疏松症，原告受伤系疾病，不符合保险合同约定的意外伤害概念，且原告要求赔偿的金额应当扣除100元，故请求驳回原告的诉讼请求。原、被告在庭审中举示了人身保险合同、证明、住院病历、出院证、用药清单、理赔躯材料交接凭证等证据，经庭审质证，本院对以上证据均予以采信。经审理查明，2014年7月23日，原告之女宋德燕与被告签订《人身保险合同》为原告投保智胜人生（821）主险一份，附加一年期短险无忧医疗A（529）保险，保险金额为10000元，合同生效日期为当日，被保险人为原告，生存保险金受益人为原告，合同约定“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”……若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任……意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，宋德燕在电子投保申请确认书中书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2015年11月27日，原告因“跌伤胸腰背部疼痛、活动受限2天”在重庆市永川区人民医院入院治疗，入院诊断为：1、胸12椎体压缩性骨折，2、重度骨质疏松，3、慢性胃炎。住院病历中诊断：1、胸12椎体骨质疏松压缩性骨折，2、重度骨质疏松症，3、慢性胃炎。2015年11月27日出院，共住院17天，用去医疗费9139.26元，其中医保报销部分后，原告支付4159.92元。2016年1月4日，被告作出通知书载明：原告本次事故属于疾病医疗，不符合《无忧医疗A》对“意外伤害”的释义，歉难给付保险金。本院认为，原告与被告已建立人身保险合同关系，原告遭受的意外伤害应当按照保险合同之规定，获得保险公司的赔偿款。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，本案中原告在入院时陈述其为跌伤并骨折，符合“外来的、突发的、非本意的”几个特征，但其被诊断为胸12椎体骨质疏松型压缩性骨折，该结果系意外伤害或疾病造成，是本案的争议焦点。要区分这两者有效的方法是认定事故的真正近因，本案中骨质疏松本身只是使被保险人身体衰弱，被保险人更容易受到意外事故的伤害，并没有实质促成事故的发生，事故的发生不能认定疾病是伤害的近因，意外是伤害的唯一原因，疾病与事故并无因果关系。据此，对被告的辩称意见，本院不予采纳。被告辩称应当按合同约定在100元以上部分进行赔偿，本院认为扣除的100元系保险公司减轻己方责任的约定，属于免责条款，原告称被告未向其履行明确说明义务，但其在电子投保申请确认书中自己书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，原告未举示证据推翻该证据，故本院确定被告向原告履行了明确说明义务，免责条款有效，应当在自付部分款项中扣除100元。故对原告的诉讼请求在4059.92元部分，本院予以支持，对超出部分，不予支持。据此，依照，依照《中华人民共和国合同法》第八、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第七款、第三十条之规定，判决如下：一、限被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市永川中心支公司于本判决生效后十五日内支付原告吕家碧保险赔偿金4059.92元；二、驳回原告吕家碧的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费已减半收取25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司重庆市永川中心支公司负担（此款原告已预交，由被告于本判决生效之日起十五日内直付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。代理审判员　　雷宇二〇一六年十月二十五日书　记　员　　张杨 更多数据：