（2016）苏0582民初7916号

裁判日期: 2016-10-25

公开日期: 2016-12-09

案件名称

张家港市香山医院有限公司与中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

张家港市人民法院

所属地区

张家港市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

张家港市香山医院有限公司,中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十九条，第二十三条第一款

全文

江苏省张家港市人民法院民事判决书（2016）苏0582民初7916号原告：张家港市香山医院有限公司,住所地张家港市金港镇南沙香山西路。法定代表人：陈国平,该公司执行董事。委托诉讼代理人：单国华，江苏国之泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：毛凌飞，江苏国之泰律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司,住所地张家港市杨舍镇国泰中路9号。负责人：季力,该公司总经理。委托诉讼代理人：徐海，江苏梁丰律师事务所律师。原告张家港市香山医院有限公司（以下简称香山医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司（以下简称人保财险张家港公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年7月26日立案受理后，依法由审判员宋志成适用简易程序，分别于2016年8月23日、2016年10月18日公开开庭进行审理，原告香山医院的委托诉讼代理人单国华、被告人保财险张家港公司的委托诉讼代理人徐海均到庭参加诉讼，原告香山医院的委托诉讼代理人毛凌飞参加了第一次庭审。本案现已审理终结。原告香山医院向本院提出以下诉讼请求：一、判令被告人保财险张家港公司赔付我院因本医疗责任事故所产生的损失共计182641.90元；二、本案诉讼费用由被告人保财险张家港公司承担。事实与理由：2013年9月5日，我院向被告人保财险张家港公司投保医疗责任保险，约定了保险期间、赔偿限额等，我院按约支付了保险费。2013年11月至2014年10月，患者张兰英三次入我院进行治疗，后又入张家港市第一人民医院治疗。2014年12月23日，张兰英向张家港市人民法院起诉我院，认为我院的医疗存在过错导致其受损，要求我院赔偿其损失。2015年10月22日，张家港市人民法院在（2015）张民初字第00032号民事判决书中确认张兰英的损失合计216827.37元，由我院赔偿173461.90元，��判决我院赔偿精神抚慰金8000元、承担诉讼费1180元，该判决书已生效，上述款项我院已向张兰英支付完毕。此外，事故发生后，我院已于2014年12月16日正式向被告人保财险张家港公司报案。我院向张兰英支付赔偿款后，多次要求被告人保财险张家港公司按照保险合同约定赔偿损失，但被告人保财险张家港公司至今未赔付。我院认为：上述医疗事故发生于保险期内，我院依法对患者承担经济赔偿责任后有权向被告人保财险张家港公司索赔。被告人保财险张家港公司拒不理赔已构成违约，请求依法支持我院的请求。被告人保财险张家港公司辩称：本案保险合同纠纷系期内索赔式保险合同纠纷，原告香山医院向我公司提出索赔已经超过了合同期限，所以我公司不应承担保险赔偿责任。经审理查明：香山医院和人保财险张家港公司之间存在医疗责任保险合同关系。2013年9月5日，人保财险张家港公司向香山医院签发《医疗责任保险单》一份，载明：被保险人为香山医院；保险期限为12个月，自2013年9月9日0时起至2014年9月8日24时止；追溯期为36个月，自2010年9月9日0时起至2013年9月8日24时止；保险险种包括：主险：医疗责任保险（每人责任限额30万元，年度累计责任限额50万元）；精神损害每人责任限额：为医疗责任每人限额的30%，并包含在医疗责任每人责任限额内；法律费用（每次事故责任限额3万元，累计责任限额5万元）及附加医疗机构场所责任险等；免赔额：每次事故免赔额为1000元，或损失金额的15%，以高者为准；特别约定栏内记载有：只承保具有医生职业资格证的义务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单，发生医疗责任事故时，如医务人员名单与本保险单所附《医务人员名单》不符，保险人不承担��偿责任。该保险单中另记载有其他保险相关内容。该保险单所附“医疗责任保险条款”的第三条中载明：“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。本保险合同所指的追溯期是指从保险期间开始之时起向前追溯的约定的期间…”。2013年11月16日，张兰英因反复腰痛两年，加重伴左下肢疼痛一月入香山医院治疗。入院诊断：腰痛待查、××、××。2013年11月16日MRI：腰椎退变、L5椎体信号异常（考虑脊髓水肿、建议CT）、L3椎体陈旧性骨折。术前诊断：××理性骨折。术前准备，2013年11月21日在全麻下行经气囊扩张椎体成形术（L5）。同年11月25日出院，诉胸部疼痛轻，无肢体麻木。2014年6月12日因腰臀部疼痛2年余，加重2月入香山医院治疗。入院诊断：骨质疏松症、L3、4、××理性骨折、××。同年6月12日MRI：L3-5椎体高信号，L5骨水泥注入后表现，脊柱各椎体骨质疏松明显。2014年6月13日血沉135mm/h。C反应蛋白44.86mm/L。术前诊断：L3、4、××理性骨折。术前准备，2014年6月16日行在全麻下L3、L4经气囊扩张椎体后凸成形术。2014年6月20日出院，诉腰背部疼痛轻，无肢体麻木。××理性骨折椎体成形术后四月入香山医院治疗。查体：脊柱腰段压痛及叩击痛，右侧明显，右侧臀部感觉较左侧敏感，腰椎活动明显受限。腰椎MRI:L5、L3、L4骨水泥注入后表现，L45椎间盘膨出，L5S1椎间盘突出，T10-11、T12-L1两侧黄韧带增厚，胸腰椎退变，骨质疏松明显。入院诊断：腰椎椎体成形术后、骨质疏松症、腰椎不稳��××。2014年10月9日复查腰椎MRI：L5、S1椎体内信号异常，考虑骨质破坏，L3-4椎体水平左侧腰大肌内脓肿。医方考虑结合可能，准备予以抗结核药诊断性治疗。张兰英要求转院并于2014年10月13日出院。2014年10月21日张兰英因反复腰痛伴双下肢痛1月入张家港市第一人民医院治疗。入院诊断：腰痛待查：1、腰椎间盘突出症？2、腰椎结核，L3、L4、L5椎体成形术后，骨质疏松症，××。入院后予补液抗骨质疏松，口服抗结核药物对症治疗。2014年11月19日出院。次日因反复腰痛伴双下肢痛2月入张家港市第一人民医院治疗。入院诊断：腰椎结核，L3、L4、L5椎体成形术后，骨质疏松症，××。术前准备，××灶清除+植骨术。同年12月5日出院。2014年12月23日，张兰英向本院提起诉讼【案号：（2015）张民初字第00032号】，认为香山医院诊断及治疗方案均存在错误，导致其承受本不必要的��术创伤，××情失控过大，后续针对治疗开展困难，要求香山医院承担赔偿责任。该案审理过程中，根据张兰英的申请及法律规定，本院委托苏州市医学会进行鉴定，委托事项为：1、香山医院诊疗行为有无过错；2、如有过错，与张兰英的人身损害后果之间有无因果关系；3、如果过错且存在因果关系，该过错行为对张兰英人身损害后果的原因力大小；4、张兰英伤残等级。2015年5月28日，苏州市医学会出具鉴定结论，认为：张兰英第一次在香山医院治疗时，××理性骨折诊断依据不足，采用的治疗方案不合适，存在过错；张兰英第二次在香山医院治疗时，香山医院未认真分析患者血沉、C反应蛋白和MRI表现，诊断及治疗存在过错；张兰英第三次在香山医院治疗时，香山医院的诊疗行为符合规范。张兰英经其他医院治疗后，目前腰部疼痛有所缓解，双下肢功能：左下肢肌力4级，右下肢肌力5级；左小腿外侧、足背部疼痛减退；左下肢肿胀，小腿周径大于对侧周径3厘米；病理征未引出。张兰英结核的临床表现隐匿（无低热、咯血、盗汗等症状），××的转归有一定的关系。综上，苏州市医学会认为：香山医院诊疗行为存在过错，其过错行为与张兰英人身损害后果之间有因果关系，原因力大小为主要因素。张兰英构成九级伤残。另，根据张兰英的申请及法法律规定，本院委托张家港市中医医院司法鉴定所对张兰英的误工、营养、护理期限进行鉴定。2015年7月15日该所出具鉴定意见，认为张兰英的误工时限为326日，营养时限为180日，护理时限为326日内1人护理。本院根据上述鉴定结论及张兰英的治疗情况确定张兰英的损失包括：医疗费损失70628.57元、残疾赔偿金96168.80元、营养费9000元、护理费32600元、住院期间伙食补助费3850元、鉴定费3580元、交通费1000元，以上损失合计216827.37元，由香山医院承担80%的赔偿责任为173461.90元。另香山医院应赔付张兰英精神抚慰金8000元。本院依法对该案判决如下：一、被告张家港市香山医院有限公司赔偿原告张兰英医疗费、交通费、残疾赔偿金、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、鉴定费、精神抚慰金合计181461.90元，限于判决生效后10日内履行。（如采用转账方式支付，请汇入原告张兰英指定的账号；或汇入张家港市人民法院，名称：张家港市人民法院；账号：46×××84；开户行：市中行营业部）。二、驳回原告张兰英其他诉讼请求。如果被告张家港市香山医院有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1475元由原告张兰英负担295元，由被告张张��港市香山医院有限公司负担1180元，该款原告张兰英已预交，被告张家港市香山医院有限公司在履行本判决时一并与原告张兰英结算。该判决已发生法律效力。香山医院已履行了赔付张兰英损失181461.90元的法律责任。另查明：1、在发生上述保险合同关系前，香山医院与人保财险张家港公司亦存在有医疗责任保险合同关系；2、张兰英在香山医院治疗的过程中，为其诊疗的医务人员在案涉保险合同所附《医务人员名单》之中；3、案涉保险合同的年度累计责任限额50万元扣除已发生的其他保险事故的理赔金额后，仍可涵盖香山医院本案诉讼请求的金额。本案审理过程中，香山医院撤回了诉讼请求中案件受理费损失1180元【即该院在（2015）张民初字第00032号案件中所负担的案件受理费金额】部分的诉讼请求。以上事实，有原告香山医院提交的��医疗责任保险单》、《医疗损害鉴定书》、《司法鉴定意见书》、（2015）张民初字第00032号《民事判决书》、中国农业银行苏州分行电子回单打印件、张家港市人民法院执行款（物）专用凭证复印件、报案记录打印件、手术记录复印件、出院记录复印件、情况说明，被告人保财险张家港公司提交的《医疗责任保险单》、医务人员名单复印件、案涉保险合同项下其他医疗事故处理及理赔材料以及本院庭审笔录等予以证明。本院认为：原告香山医院与被告人保财险张家港公司之间的医疗责任保险合同关系合法有效，双方当事人均应按照合同约定及法律规定行使权利、履行义务。根据案涉保险合同就索赔条件的约定，保险人承担赔偿责任的条件为：“…在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，��险人按照本保险合同的约定负责赔偿…”。根据查明的事实情况，上述医疗事故实际发生于保险期间内，但原告香山医院在执业过程中是否存在过错在保险期间内未有定论，因为医疗事故往往需要依赖专业鉴定机构的鉴定方能认定最终缘由，患者张兰英与原告香山医院也确因此产生了诉讼纠纷，并在（2015）张民初字第00032号案件中依法进行了相应的鉴定，直至（2015）张民初字第00032号民事判决生效后，原告香山医院需要承担的赔偿责任及具体的赔偿数额才被依法予以最终确定。因此，案涉保险条款明显加重了被保险人的责任，与我国保险法的相关规定相悖，该条款应认定为无效。案涉医疗事故发生于保险期间内，应属被告人保财险张家港公司承担保险理赔责任的范围。关于原告香山医院诉请的理赔金额，扣除其撤回的部分，即为181461.90元，与原告香山医院按照（2015）张民初字第00032号民事判决已履行的赔偿责任一致，具有事实和法律依据，被告人保财险张家港公司应承担的保险理赔金额即为181461.90元×（100%-15%免赔率）=154242.62元，原告香山医院诉请的其余部分的赔偿款项，应由原告香山医院自行承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、第二十三条第一款及相关法律法规，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司给付原告张家港市香山医院有限公司保险理赔款154242.62元，限于本判决生效后10日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1976元，由原告张家港市香山医院有限公司负担284元、由被告中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司负担1692元，被告中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司负担部分原告张家港市香山医院有限公司已预交，本院不再退还，限被告中国人民财产保险股份有限公司张家港中心支公司在履行本判决时直接给付原告张家港市香山医院有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省苏州市中级人民法院缴纳上诉案件受理费，苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，帐号：10×××76。审判员　　宋志成二〇一六年十月二十五日书记员　　曹云菲本判决适用法规：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔��或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。来源：百度“”