（2016）辽05民终1360号
裁判日期: 2016-10-25
公开日期: 2018-07-21
案件名称
中国人寿保险股份有限公司桓仁满族自治县支公司与王厚权人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省本溪市中级人民法院
所属地区
辽宁省本溪市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司桓仁满族自治县支公司,王厚权
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省本溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽05民终1360号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司桓仁满族自治县支公司，住所地辽宁省桓仁满族自治县。负责人：于野，该公司经理。委托诉讼代理人：宋宝军，该公司工作人员。委托诉讼代理人：宋柏杭，辽宁贞观律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：王厚权，男，汉族，1990年5月3日出生，现住辽宁省桓仁满族自治县。委托诉讼代理人：李忠春,辽宁湘辉律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司桓仁满族自治县支公司（以下简称人寿保险桓仁支公司）因与被上诉人王厚权人身保险合同纠纷一案，不服辽宁省桓仁满族自治县人民法院（2016）辽0522民初632号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月10日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险桓仁支公司上诉请求：撤销一审判决、发回重审，或依法改判驳回王厚权的诉讼请求，王厚权承担案件上诉费用。事实及理由：一、一审判决程序错误，应当依法发回重审。涉案两份保险合同的保险责任、保险责任免除条件均完全不同，特别是第二份合同有投保人出具的参保承诺。人寿保险公司认为两个保险合同为两个法律关系，非必要的共同诉讼，不应同案审理。二、一审判决认定事实错误。一审判决将上下班途中的事故等同于保险事故，违背了投保人于2014年5月6日所作的参保承诺，即“其他时间发生的意外事故不属于保险事故理赔范畴”。一审未予认定王厚权“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效证件的机动车”错误。保险合同约定，被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效证件的机动车发生保险事故的，保险人免除保险责任。一审法院对于人寿保险桓仁支公司提出的请求法院查明王厚权事故车辆性质的要求，一审法院仅以交通警察大队未认定王厚权存在无证驾驶或驾驶无行使证车辆的行为，否定了人寿保险桓仁支公司的主张。王厚权辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决结果正确，请二审法院依法驳回人寿保险桓仁支公司的上诉请求。一、人寿保险桓仁支公司提到的程序违法，没有法律依据。两份保险合同的主体都是当事人双方，两份合同产生的法律后果都是针对当事人双方，所以不是两个诉讼。二、王厚权出事时，是在上班途中，关于是否是承保理赔范围内，一审判决已经详细的论述。投保人所作的承诺，并不是在保险合同当中作出，而是另行出具的，所以对王厚权来讲，这份承诺是何时出具，出于什么目的出具，王厚权都不知晓，这份承诺没有效力。三、关于王厚权是否有驾驶证，因为王厚权驾驶的是电动自行车，与是否为无证驾驶没有关系。王厚权向一审法院起诉请求：要求人寿保险桓仁支公司赔偿医疗费3万元、伤残赔偿金11万元、住院定额补助1950元、营养费1950元、伙食补助费1950元、交通费1170元、误工费13891元、护理费3753.36元。一审法院认定事实：王厚权系桓仁满族自治县某某保安服务中心员工，患癫痫病。桓仁满族自治县某某保安服务中心于2014年3月13日、2014年5月9日为王厚权等人在人寿保险桓仁支公司处投保了两份团体意外伤害险。其中：2014年3月13日投保的为国寿农村小额团体意外伤害保险（2013年版）及国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险期限自2014年3月13日起至2015年3月13日止，保险金额为意外身故或伤残为5万元、意外医疗保险金额为1万元。国寿农村小额团体意外伤害保险条款第五条保险责任第二款约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内该意外伤害导致身体残疾，人寿保险桓仁支公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，人寿保险桓仁支公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，人寿保险桓仁支公司仅给付其中一项残疾保险金。如参加项目所对应的给付比例不同，人寿保险桓仁支公司仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。”第六条责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或烧伤的，人寿保险桓仁支公司不承担给付保险金的责任：第五项为被保险人酒后驾驶机动车。”2014年5月9日投保的为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013年版）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险期限自2014年5月9日起至2015年5月9日止，保险金额为：意外身故或伤残为50万元、意外医疗保险金额为2万元、意外定额给付保险金额9000元，住院每天补助50元，累计给付日数以180日为限。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013年版）第五条保险责任第二款约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内该意外伤害导致身体伤残的，人寿保险桓仁支公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残级别所对应的保险金比例给付残疾保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，人寿保险桓仁支公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，人寿保险桓仁支公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，人寿保险桓仁支公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评估。”第六条责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或烧伤的，人寿保险桓仁支公司不承担给付保险金的责任：第六项为被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。”另外，涉案两份团体意外伤害险保单中第八项告知事项第4款参加投保的被保险人是否患癫痫病等“否”栏中画“√”。2014年9月11日7时许，王厚权驾驶电动车，由桓仁县通天村驶往农业银行总行，行至东关加油站东侧路段，由于未注意安全越过道路中心线驶入道路左侧，与相对方向贾某驾驶的辽宁11H6**9号超载（核载1490kg,实载11000kg）的自卸农用车相撞，造成王厚权受伤，车辆损坏的交通事故。此起事故经桓仁县交通警察大队认定王厚权负主要责任，贾某负事次要责任。王厚权受伤后于同日入桓仁满族自治县人民医院住院治疗，经诊断为：闭合性脑损伤、脑干损伤、脑挫裂伤、头面皮肤搓擦伤、双膝外伤，住院期间费用为3227.55元，后因病情严重于当日转院至中国医科大学附属第一医院，经诊断为：1.右侧额骨开放性骨折、伴脑挫伤、蛛网膜下腔出血；2.右眼外伤、右侧眼眶壁多发骨折；3.右侧上颌骨复合体、下颌骨骨折；4.颌面部多发软组织挫裂伤，住院39天，于2014年10月20日出院。王厚权在中国医科大学附属第一医院住院期间花医疗费共计205128.68元。后经本溪市某某医院法医司法鉴定所鉴定王厚权的伤情符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.1a）神经功能障碍，日常活动能力轻度受限；4.10.2r）颅骨缺损4cm²以上，遗留神经系统轻度症状和体征；或颅骨缺损6cm²以上，无神经系统症状和体征（王厚权右额部颅骨缺损6cm²以上）。脑损伤的伤残程度为十级，颅骨缺损的伤残度为十级。王厚权向本院提起诉讼，要求贾某赔偿其经济损失，该案经本院作出的（2015）桓民一初字第00059号民事判决书认定，王厚权在此事故中形成的合理经济损失为350000.63元。其中：1、医疗费。王厚权住院花费的合理医疗费为231356.23元；2、伙食补助费1980元；3、误工费为2842元；4、护理费为3410.40元；5、残疾赔偿金102312元；6、精神损害抚慰金为5000元；7、交通费为800元；8、陪护费400元；9、用血互助金400元；10、车辆维修费为1500元。该损失王厚权在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内应得赔偿121500元。其中：医疗赔偿限额项下获赔1万元、死亡伤残赔偿限额项下获赔11万元，车损项下1500元。王厚权合理费用超出交强险赔偿限额范围部分为228500.63元，应由贾某按其过错比例承担30%的赔偿责任，即68550.19，剩余70%的责任，即159950.44元由王厚权自负。现王厚权要求人寿保险桓仁支公司赔偿医疗费3万元、伤残赔偿金11万元、住院定额补助1950元、营养费1950元、伙食补助费1950元、交通费1170元、误工费13891元、护理费3753.36元。另查明，2013年6月4日，中国保监会颁发保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”2013年6月8日，中国保险行业协会与中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准前言明确在制定标准过程中参考了《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等标准；前言中还规定人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。该标准4.4规定多处残疾的评定原则：当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评估。该标准7.1头颈部的结构损伤注明颅骨缺损大于等于6cm²构成10级伤残。再查明，人寿保险桓仁支公司在庭审中自述2014年9月份得知王厚权患病，同时对王厚权的伤残等级提出异议，但人寿保险桓仁支公司不申请重新鉴定。一审法院认为：本案为人身保险合同纠纷，综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点是人寿保险桓仁支公司是否应向王厚权支付保险金。法院对此分析如下：一、投保人桓仁满族自治县某某保安服务中心与人寿保险桓仁支公司签订的国寿农村小额团体意外伤害保险（2013年版）及国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险和国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013年版）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，系双方真实意思表示，且不违反法律的相关规定，依法应予保护；二、关于人寿保险桓仁支公司以投保人桓仁满族自治县某某保安服务中心未尽如实告知义务拒绝理赔抗辩。《中华人民和国保险法》第十六条第一款、第二款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，虽然投保人桓仁满族自治县某某保安服务中心在涉案两份团体意外伤害险保单中第八项告知事项第4款参加投保的被保险人是否患癫痫病等“否”栏中画“√”，事实上形成未如实告知王厚权患有癫痫病的情况，但人寿保险桓仁支公司未提供其提出相关询问和王厚权患癫痫病足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的证据，且《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。由此可见，即便投保人违反如实告知义务的，保险人行使法定或约定的解除权解除涉案保险合同，对解除合同前发生的保险事故可以不承担赔偿或者给付保险金的责任，但未行使合同解除权解除涉案保险合同的，则不得拒绝赔偿。同时，《中华人民和国保险法》第十六条第三款规定，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，人寿保险桓仁支公司在庭审中自述2014年9月份得知王厚权患病，但人寿保险桓仁支公司没有在法律规定的自2013年9月3日起30日内行使解除权，则其解除权消灭。涉案保险合同在未被解除的情况下，对双方仍具有约束力，双方应当按照涉案保险合同的约定享有和承担相应的权利和义务，因此，人寿保险桓仁支公司在其解除权消灭后，应当按照涉案保险合同的约定承担给付保险金的责任；三、关于王厚权主张残疾赔偿金的诉讼请求。国寿农村小额团体意外伤害保险（2013年版），意外身故或伤残保险金为5万元，该保险合同中虽然约定根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金，但该《比例表》已被保监会废止，因此，国寿农村小额团体意外伤害保险（2013年版）合同约定按该《比例表》进行赔付的保险条款不生效，又因王厚权系因交通事故受伤，故王厚权依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对其伤残等级进行鉴定，并要求人寿保险桓仁支公司在国寿农村小额团体意外伤害保险（2013年版）限额内赔偿保险金1万元，合法有据，法院予以支持；国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013年版），意外身故或伤残保险金为50万元，虽然该保险合同约定按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残并按相应伤残级别所对应的保险金比例给付残疾保险金，人寿保险桓仁支公司也对王厚权按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定伤残提出异议，但其不申请重新鉴定，法院考虑《人身保险伤残评定标准（行业标准）》在制定标准过程中参考了《道路交通事故受伤人员伤残评定》和王厚权右额部颅骨缺损6cm²以上按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》均构成十级伤残及王厚权系因交通事故受伤等情况，故王厚权依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》鉴定伤残结论要求人寿保险桓仁支公司在国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013年版）限额内赔偿保险金10万元，法院予以支持；四、关于王厚权主张的医疗费3万元的诉讼请求。因王厚权住院花费的合理医疗费为231356.23元，扣除法院认定应在交强险医疗费限额获得1万元赔偿和贾某应赔偿部分外，王厚权应自负约15.5万元，故人寿保险桓仁支公司应按照国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险和国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的意外医疗保险约定支付医疗保险金3万元，因此，该项诉讼请求法院予以支持；五、关于王厚权主张住院定额给付补助1950元的诉讼请求。因王厚权实际住院39天，故人寿保险桓仁支公司应按照国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险约定每天补助50元，给付39天即1950元，因此，对该项诉讼请求法院予以支持；六、关于人寿保险桓仁支公司关于本案不应适用《侵权责任法》赔偿王厚权的护理费，伙食补助费，营养费，交通费，误工费的抗辩。本案为人身保险合同纠纷，王厚权向人寿保险桓仁支公司索赔是基于保险合同约定而非人寿保险桓仁支公司的侵权行为，故本案不适应《侵权责任法》，因涉案保险合同中没有约定被保险人意外受伤人寿保险桓仁支公司需要给付护理费，伙食补助费，营养费，交通费，误工费的约定，故对此抗辩，法院予以支持，应驳回王厚权要求人寿保险桓仁支公司给付护理费、伙食补助费、营养费、交通费、误工费的诉讼请求；七、关于人寿保险桓仁支公司以王厚权非工作时间发生意外交通事故不属于保险合同理赔范畴的抗辩，因涉案保险合同中明确约定被保险人遭受意外伤害，保险人即人寿保险桓仁支公司应支付保险金，故对此抗辩理由，法院不予采纳；八、关于人寿保险桓仁支公司关于王厚权违反保险理赔程序的强制性规定，法院应当驳回其起诉的抗辩，无法律和事实依据，法院不予采纳；九、关于人寿保险桓仁支公司关于如王厚权驾驶机动车，则其公司应免除保险金给付责任的抗辩。涉案保险合同中约定被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车的，人寿保险桓仁支公司免除给付保险金责任。虽然王厚权在其发生交通事故中承担主要责任，但该交通事故经桓仁满族自治县公安局交通警察大队认定王厚权驾驶是电动车未注意安全越过道路中心线驶入道路左侧，与相对方车辆相撞造成的，而并未认定王厚权存在饮酒、无驾驶证或驾驶无行驶证机动车的行为，故对此抗辩理由，法院不予采纳。综上，人寿保险桓仁支公司共计应支付王厚权保险金141950元据此判决：一、人寿保险公司桓仁支公司于判决生效之日起10日向王厚权支付保险金141950元；二、驳回王厚权的其他诉讼请求。案件受理费3692元，由人寿保险公司桓仁支公司负担3139元，由王厚权负担553元。本院二审期间，王厚权向法庭提交了国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款，人寿保险桓仁支公司质证意见为没有异议。本院二审认定事实如下：国寿农村小额团体意外伤害保险(2013版)条款第五条保险责任第二款约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，人寿保险桓仁支公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残级别所对应的保险金比例给付残疾保险金”。该条款第六条责任免除约定“因下列情形之一，导致被保险人身故、残疾或烧伤的，人寿保险桓仁支公司不承担给付保险金的责任：第六项为被保险人酒后驾驶机动车。”除上述事实一审认定不准确外，本院二审认定事实与一审认定的其他事实一致。本院认为：关于人寿保险桓仁支公司主张一审一并审理涉案两份保险合同属于程序错误一节。两份保险合同的保险人和被保险人均为本案双方当事人，一审合并审理有利于减少当事人的诉累，程序并无不当。故本院对人寿保险桓仁支公司的该项主张不予支持。关于人寿保险桓仁支公司主张2014年5月6日投保人所做的承诺应予适用，本案事故不属于保险事故一节。根据《中华人民共和国保险法》第十三条第二款“保险单或其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容”的规定，参保承诺属于其他保险凭证。又根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一款第（三）项“保险凭证记载的时间不同的，以形成在后的为准”的规定，参保承诺先于保险合同形成，对被保险人没有约束力，保险事故的范围应以后成立保险合同约定的条款为准，即未限定保险事故的发生时间。故人寿保险桓仁支公司的此项主张无事实和法律依据，本院不予支持。关于人寿保险桓仁支公司主张一审未予认定王厚权“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效证件的机动车”错误一节。交通管理部门在道路交通事故认定书等材料中未认定王厚权无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效证件的机动车，人寿保险桓仁支公司亦未提供相关证据对其主张加以证明。故本院对人寿保险桓仁支公司的此项主张不予支持。综上，原审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费三千六百九十二元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司桓仁满族自治县支公司负担。本判决为终审判决。审判员 李广宇审判员 赵丹阳审判员 许 晶二〇一六年十月二十五日书记员 金路峰附：本案所适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 搜索“”