（2016）鄂0922民初406号

裁判日期: 2016-10-25

公开日期: 2017-03-31

案件名称

张某1与中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

大悟县人民法院

所属地区

大悟县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

张某1,中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

湖北省大悟县人民法院民事判决书(2016)鄂0922民初406号原告张某1，男，汉族，2010年2月19日出生，湖北省大悟县人，学生，住大悟县。法定代理人张某2，男，汉族，1966年11月3日出生，湖北省大悟县人，农民，住址同上。系原告张某1之父亲。委托代理人高声星，大悟县吕王法律服务所法律工作者。代理权限：代为承认、放弃、变更诉讼请求，提起上诉，和解、调解，签收法律文书，领取诉讼标的款。被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。住所地：武汉市武昌区丁字桥**号。负责人王吉山，该公司总经理。委托��理人吴启书，该公司职员。代理权限：一般代理。委托代理人万军红，该公司职员。代理权限：一般代理。原告张某1与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称人寿保险湖北分公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年5月3日受理后，依法由审判员乔磊审理，于2016年6月22日公开开庭进行了审理。因案情复杂，2016年8月2日作出（2016）鄂0922民初406号裁定书，裁定本案转为普通程序，并依法组成由审判员高翔担任审判长，审判员李桂源、乔磊参加评议的合议庭，于2016年10月24日公开开庭进行了审理。原告张某1的委托代理人高声星，被告人寿保险湖北分公司的委托代理人吴启书均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告张某1是一名学前幼儿学生。自入校来，原告张某1就按学校统一要求购买了“学生、幼儿平安保险”，该保险合同附有意外伤害医疗保险和住院医疗保险及伤残赔偿金。2014年12月24日16时35分许，原告张某1放学回家在108省道黄站镇路口过马路时，不幸被他人驾驶的货车撞伤，当即被送往苏区人民医院进行抢救后，随即又转往大悟县人民医院抢救，后又转往武汉协和医院治疗抢救并住院治疗，共花医疗费39419.82元。原告出院后，于2015年7月16日经大悟县人民医院法医司法鉴定所司法鉴定为：张某1虽不构成残疾，但预计后续必然费用为7000元。事发至今，原告就其各项损失费用赔偿的相关事宜前往被告所设大悟县营销处协商理赔，但其工作人员以种种借口拒绝理赔。故原告为维护自身合法权益，特向人民法院起诉，请求依法判令被告向原告支付各项赔偿金46419.82元。为支持其主张，原告向法庭提交��如下证据：一、户口本、身份证复印件，欲证明原告张某1的身份和诉讼主体资格；张某2是原告之父，系张某1的法定代理人。二、道路交通事故认定书，欲证明2014年12月24日16时35分许原告张某1放学回家途中发生交通事故受伤的事实。三、门诊、住院资料，欲证明原告受伤后住院、门诊、急救治疗的事实。四、住院费用清单复印件，欲证明原告受伤后住院治疗所用医药费的事实。五、医疗费发票25张，欲证明原告张某1受伤后住院治疗和门诊急救医疗费共计39419.82元。六、司法鉴定书一份，欲证明原告张某1虽不构成残疾，但预计后续必然费用为7000元。七、学生、儿童保险专用收款收据，欲��明原告于2014年9月1日花费60元向被告保险公司购买学生、儿童平安保险，成就人身保险合同的事实。八、情况说明，欲证明1、2014年12月24日16时35分许原告张某1放学回家途中遭遇车祸受伤的事实；2、证明原告张某1于2014年9月1日出资60元向被告保险公司购买“学生平安保险”的事实；3、证明该保险的购买是由学校老师统一代办的事实；4、证明成就该人身保险合同时，保险公司只出具收据，无正式发票和保单及保险合同；5、证明保险公司没有向投保人就该保险中的条款作任何形式的告知，更没有就条款中的免责条款进行明确告知。被告人寿保险湖北分公司在庭审中口头辩称，请求驳回原告的全部诉讼请求，因为原告并未到公司办理理赔手续。被告人寿保险湖北分公司向法庭提交如下证据：一、保险条款，欲证明我公司履行了告知义务，会按照条款执行赔偿。二、保险合同，欲证明我公司已经送达了保险合同。三、投保信息，欲证明原告投保的事实。通过庭审质证，当事人的质证意见如下：关于原告所举八份证据：被告人寿保险湖北分公司对原告所举证据一、二、七无异议；对证据三真实性无异议；对证据四真实性有异议，认为章子与医疗费发票（收据）的章子不一致；对证据五部分发票有异议，尾号为949、364、4075、3616、3364、3544、3069、4728、73206的发票没有加盖医院印章，床位押金条有异议，不是医疗费的范畴，其他无异议；对证据六真实性无异议，对证明目的有异议，我们只承担治疗的住院费用，只承担已经发生的费用，��告不构成伤残；对证据八真实性无异议，对其内容有异议，对证明目的第四条有异议，我们有保单、保险合同。我们都进行了明确告知，有提示。关于被告人寿保险湖北分公司所举三份证据，原告的质证意见为：对证据一真实性无异议，但与本案的关联性、合法性有异议，条款是格式条款，投保时没有提供该条款。且被告没有提供保险合同；对证据二有异议，认为只是承保通知，不是合同，不能证明被告已尽告知义务，且是2013年的，本案的事故发生在2014年，与本案无关。但是保险范围、保险金额与2014年是一致的；对证据三无异议。根据证据的真实性、关联性、合法性特征，本院对上述证据的认定情况如下：关于原告所举八份证据，本院认为：证据一、二、七被告无异议，本院予以认定��可以证实原告的身份情况、原告张某1受伤的事实以及原告张某1于2014年9月1日在被告公司购买了学生、儿童平安保险；证据三，系由医院出具的正规病历资料，本院予以认定；证据四，被告有异议，认为住院费用清单中的印章与证据五中发票印章不一致，经本院核实，清单中的印章与住院发票印章一致，故被告异议理由不成立，对于证据四本院予以认定；证据五，医疗费发票均由医院出具，系正规票据，是否有印章，并不影响发票的真实性，故对于医疗费发票本院予以认定；租床押金单100元，非正规票据，本院不予认定；证据六，被告对真实性无异议，对其真实性本院予以认定，关于证明目的，本院认为，根据保险合同的约定，应以实际发生的医疗费确定数额，被告的异议理由成立；证据八，情况说明有单位公章、有负责人签字，且被告对其真实性无异议，本院予��认定。关于被告所举三份证据，本院认为：证据一的真实性本院予以认定，但被告没有提供相关证据予以佐证，故对证明目的本院不予认定；证据二，系承保通知书，而非被告所称的保险合同，且保险期间为2013年8月31日-2014年8月30日，即本案事故发生时的上一年度的承保通知书，同时原告对该通知书内载明的保险种类和保险金额予以认可，故对证据二本院予以综合认定，结合原告提交的证据七，可以证实原告张某1于2014年9月1日在被告公司购买了国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额10000元、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额10000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额3000元、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额60000元；证据三，原告无异议，本院予以认定。根据本院确认的上述有效证据，结合庭审调查情况，本案的基本事实是：2014年12月24日16时35分许，案外人任俊伟驾驶豫Ｑ×××××号牵引车牵引豫Ｑ×××××号重型仓栅式半挂车沿湖北108省道自南向北行驶至黄站镇路口时，遇原告张某1放学回家横过马路，人车相撞，造成张某1受伤的道路交通事故。事故发生后，原告张某1当即被送至大悟县人民医院治疗，花去医疗费3046.02元；后被送往华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，花去医疗费33523.22元；在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗24天后，原告张某1转院至大悟县苏区医院住院治疗，花去医疗费936.64元；原告张某1出院后在大悟县人民医院复查病情，花去医疗费1492.8元。综上，原告张某1共花去医疗费38998.68元。另查明，原告张某1就读于大悟县黄站镇熊畈小学。原告张某1于2014年9月1日在其所在学校老师的统一代办下，交费60元购买了被告人寿保险湖北分公司的国寿学生儿童定期寿险（A款），附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）和学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）：其中学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额为诊疗3000元、学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险金额为住院治疗或特定门诊诊疗60000元，保险期间均为2014年8月31日至2015年8月30日止。被告向原告出具了交款收据，没有向原告出具正式发票、保单及保险合同。本院认为，本案系保险合同纠纷。法律规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔��或者给付保险金责任的保险公司。本案中，原告张某1（即投保人）于2014年通过其所在学校在被告人寿保险湖北分公司参保国寿学生儿童定期寿险及附加险并交费60元，被告在“学生、儿童保险专用收款收据”上签章，原、被告人身保险合同依法成立且生效。原告张某1所投保的学生儿童定期寿险及附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡、身体残疾和因身体遭受意外伤害需要治疗而给付保险金的保险，原告张某1依保险合同的约定履行缴费义务，且事故发生在保险期间内，因此被告亦应依照合同约定履行给付保险金的义务，即被告应当在保险合同约定的范围内向原告给付医疗费38998.68元。关于原告要求被告依鉴定给付后期医疗费7000元，根据双方签订的保险合同的约定，保险责任为累计发生并实际支出的费用，因没有实际发生，故对该项诉讼请求本院不予支持，原告可待实际发生后据实结算。关于被告的答辩称，原告没有到被告公司进行理赔，故请求驳回原告的诉讼请求。本院认为，被告的请求没有法律依据，因此其答辩意见本院不予支持。庭审中，被告辩称保险公司理赔需要扣除医保、第三方赔付部分，且对上述内容已经履行了告知义务，并向学校出具了保险合同和有学生家长签字的提示公告。本院认为，上述内容均属于保险合同中免除保险人责任的条款，被告应当对自己已经履行了告知义务的主张承担举证责任，但被告并没有提供相应的证据予以证明，故对被告的辩论意见本院不予支持，被告关于免除或减轻保险人保险责任的条款对原告张某1不产生效力。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效后七日内向原告支付保险金38998.68元。二、驳回原告超出本判决一确定的赔偿数额外的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。审判长　高　翔审判员　李桂源审判员　乔　磊二〇一六年十月二十五日书记员　刘俊华附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人��指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿��件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关注公众号“”