（2016）川1325民初2272号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2017-03-21
案件名称
宋明红与富德生命人寿保险股份有限公司德阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
西充县人民法院
所属地区
西充县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宋明红,富德生命人寿保险股份有限公司德阳中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十一条第一款，第三十九条第一款
全文
四川省西充县人民法院民 事 判 决 书(2016)川1325民初2272号原告：宋明红,女,汉族，生于1982年9月,住四川省南部县。委托诉讼代理人：张祖烨，四川源泉律师事务所律师，特别授权代理。被告：富德生命人寿保险股份有限公司德阳中心支公司,住所地四川省德阳市。负责人：林刚，经理。委托诉讼代理人：罗丹，系公司员工，特别授权代理。委托诉讼代理人：孙海飞，系公司员工。原告宋明红与被告富德生命人寿保险股份有限公司德阳中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月1日立案受理后，依法由审判员衡南适用简易程序公开开庭进行了审理。原告宋明红及其委托代理人张祖烨、被告保险公司的委托代理人罗丹、孙海飞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告宋明红诉称：宋明红之父宋海德在四川省慧彬建筑劳务有限公司南充分公司（以下简称“慧彬公司”）承建的西充县大全镇张华林私人建房工地务工，2014年10月13日，宋海德在做工时不慎从楼上摔下，致颈髓损伤伴截瘫，经西充县人民医院、川北医学院抢救治疗，因伤情严重，于2014年12月4日死亡。2014年4月30日，慧彬公司为工地工人投保了“生命团体建筑装修工程意外伤害保险（A款）”，按此保险：意外身故责任保险金10万元、意外残疾责任保险金10万元、意外伤害医疗责任保险金1万元。2014年10月13日，事故发生后投保人即向被告公司报案，被告询问情况后，要求先抢救伤员。尔后原告向被告主张保险金赔偿事宜时被告却有意拒赔。现原告起诉请求判令被告给付保险赔偿金、医疗费共计11万元,诉讼费由被告承担。被告保险公司辩称：根据《保险法》以及本案保险合同对于被保险人的约定，被保险人应是与投保单位有劳动关系的劳动者。死者与投保单位并未签订劳动合同，不能充分证明死者属于本保险合同中的被保险人；投保单位与被告签订了保险合同，双方的权利义务就应按照合同的约定履行。根据保险合同条款第十二条的约定，申请保险金就应当提供政府建筑安全主管部门出具的证明文件，目前原告未提供该证明文件；意外伤害医疗责任保险金额为10000元，该金额为最高赔付限额，具体应按照保险条款第五条第三项的约定和保险单的约定，即在医院进行治疗发生的实际发生的必要且合理的费用，扣除第三方已赔付的费用，减去100元，再乘以80%赔付。经审理查明：死者宋海德系原告宋明红之父，2014年5月1日，宋海德与慧彬公司签订劳动合同书，由宋海德在慧彬公司承建的西充县大全镇张华林私人建房工地务工，2014年10月13日，宋海德在做工时不慎从楼上摔下，致颈髓损伤伴截瘫，经西充县人民医院、川北医学院抢救治疗后因伤情严重，于2014年12月4日死亡，住院期间费用共计146150.07元。2014年12月15日，南部县合作医疗管理中心补偿宋海德住院期间医药费46700元，太平财产保险有限公司已向宋明红赔付（身故100000元+意外医疗费10000元=110000元）110000元。2014年4月30日，慧彬公司为工地工人投保了“生命团体建筑装修工程意外伤害保险（A款）”，其保险单约定：“意外身故责任保险金100000元、意外伤害医疗责任保险金10000元，受益人为法定继承人”。保险单特别约定：1.本保险合同号若未按工程面积足额投保，出险后保险公司按照投保工程面积与实际工程面积的比例承担保险金给付责任。2．本保险合间对因爆破、建筑物拆除所导致的意外事故不承担保险金给付责任。3．本保险合同对于工作过程中因违反安全操作规范所导致的保险事故不承担保险金给付责任。4.投保单位须在保险事故发生后24小时内向保险公司报案。如因投保单位未能在24小时内报案影响保险公司查勘取证无法认定事实的，施工单位在提出理赔申请时必须提供建筑安全主管部门出具的证明材料。5．未尽事宜以保险条款约定为准。保险合同第五条载明：“保险责任，在本合同保险责任开始后的有效期内，被保险人在从事建筑、装修施工及与建筑、装修施工相关的工作，或在施工现场或本合同约定的施工生活区域内遭受意外伤害……一、意外身故保险金给付，若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故导致身故的，则本公司给付等值于意外身故保险金额的意外身故保险金……三、意外伤害医疗保险金给付，若被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起一百八十天内在医院进行治疗，本公司根据被保险人自事故发生之日起一百八十天内在医院治疗过程中实际发生的，必要且合理的费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿及本合同约定的免赔额后按约定的比例给付意外伤害医疗保险金”。另查明，该事故发生时，已向被告保险公司报案，宋海德生前离异，其母亲何容芳作为另一继承人自愿放弃继承权及原告资格。以上事实，有当事人陈述、庭审笔录、证据材料在卷佐证。本院认为：依法成立的保险合同受法律保护，慧彬公司为承建张华林私人建房投保了生命团体建筑装修工程意外伤害保险，保险合同系慧彬公司与保险公司双方真实意思表示，保险合同依法成立并生效。宋海德与慧彬公司签订有劳务合同，其在该建筑工地务工时因意外事故受伤死亡，案涉事故属于该保险理赔范围，且被保险人宋海德自意外伤害事故发生之日起至死亡之日未超过180天，故保险公司应按照合同约定给付等值于意外身故保险金额的意外身故保险金，故对被告保险公司辩称宋海德不属于本保险合同中的被保险人的主张，本院不予支持，原告宋明红作为保险条款约定的法定继承人享有向被告请求保险金给付之权利；保险公司辩称申请保险金就应当提供政府建筑安全主管部门出具的证明文件，但被告保险公司未能举证证明其已将该保险条款交付原告方及慧彬公司并提请对方注意，且事故发生时，已向保险公司报案，该条款不具备拒赔理由，故对被告保险公司该项抗辩，本院不予支持；被告保险公司辩称意外伤害医疗责任保险金额为10000元，应按照保险条款扣除第三方已赔付的费用，减去100元，再乘以80%赔付，因宋海德住院期间产生的医疗费用总计146150.07元，扣除南部县合作医疗管理中心已补偿的住院期间医药费46700元及太平财产保险有限公司已赔付意外医疗费10000元之后，按照保险条款仍符合赔付意外伤害医疗责任保险10000元的条件，且符合保险条款约定的被保险人自事故发生之日起180天内在医院治疗过程中实际发生的、必要且合理的费用的条件，故对被告保险公司该项抗辩，本院不予支持。综上，被告保险公司应赔付的金额为110000元（意外身故责任保险金100000元+意外伤害医疗责任保险金10000元）。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十一条、第三十九条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第九条、第十二条之规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司德阳中心支公司在本判决生效后十日内一次性向原告宋明红支付保险赔款110000元。如未按本判决指定期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元减半收取1250元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司德阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。审判员 衡 南二〇一六年十月二十四日书记员 张治齐 来源：百度“”