（2016）苏0924民初5181号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2016-12-21
案件名称
董志干与中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
射阳县人民法院
所属地区
射阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
董志干,中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十二条第一款，第二十三条第一款，第二十六条第一款，第三十一条第一款
全文
江苏省射阳县人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0924民初5181号原告：董志干。委托诉讼代理人：丁雨尧，江苏公正律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地江苏省南京市玄武区长江路69号。主要负责人：冶思松，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘凯，上海明伦（无锡）律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱磊，上海海一律师事务所律师。原告董志干与被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下至判决主文前简称人民人寿公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年8月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告董志干的委托诉讼代理人丁雨尧，被告人民人寿公司的委托诉讼代理人朱磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。董志干向本院提出诉讼请求：判令人民人寿公司给付意外伤害保险金10000元，意外伤害团体医疗保险金10000元，意外伤害住院定额给付团体医疗保险金1050元，合计21050元，并承担诉讼费用。事实与理由：2014年5月22日，董志干在人民人寿公司投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险（A款）、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险，保险期间自2014年5月22日至2015年5月21日。2014年11月6日，董志干发生交通事故，射阳县公安局交通巡逻警察大队认定董志干承担事故的次要责任。董志干受伤后在射阳县人民医院治疗，住院21天，花去门诊费用1362元，住院费用12111.49元。经盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定，董志干因道路交通事故构成十级伤残。人民人寿公司辩称，董志干在我公司投保属实，但董志干没有根据约定在意外伤害发生后的180天内申请理赔，其向法院提起诉讼也超过了180天；董志干构成的是十级伤残，根据约定意外伤害保险金应不予理赔；医疗费已经在其他案件中获得赔付，是重复主张，不应得到支持，医疗费用理赔的计算方式应为实际发生的医疗费减去免赔额100元，再减去按照江苏省医疗系统数据的显示及规定应由其个人承担的部分，再乘以约定的赔付比例80%，计算后的金额在10000元范围内予以赔付；意外伤害住院定额给付团体医疗保险金1050元予以认可。董志干、人民人寿公司围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院依法组织了证据交换和质证，本院认为，董志干提交的全民健康保障卡、道路交通事故责任认定书复印件、射阳县人民医院的诊疗证明复印件、出入院记录复印件、报告单复印件、费用清单复印件、住院收费票据复印件、门诊收费票据复印件，人民人寿公司提交的系统投保信息单复印件，具有真实性、合法性，与本案有关联性，本院予以确认，并在卷佐证。对董志干提交的盐城市第一人民医院司法鉴定意见书复印件的真实性予以认可，但其是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准认定构成十级残疾，故对证明目的不予采纳。人民人寿公司提交的团体保险投保单、业务批注单，董志干认为其不清楚，本院认为，结合人民人寿公司提交的系统投保信息单复印件以及双方当事人的庭审陈述，可以证实涟水全民健康咨询有限公司为董志干在人民人寿公司投保案涉保险作投保时对保险金的给付等内容作出约定的事实，故本院对该二份证据予以确认；人民人寿公司提交的附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款，本院对其真实性予以认可，但对其证明目的不予采纳。本院经审理认定事实如下：2014年5月21日，涟水全民健康咨询有限公司在人民人寿公司为董志干等453人投保了团体保险，险种包括人保寿险团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅱ类伤残保险金、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）、人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险等，保险期间均为一年，保险金额分别为10000元、10000元、50元/天，董志干同意涟水全民健康咨询有限公司为其投保上述保险。在涟水全民健康咨询有限公司盖章确认的团险业务批注单中约定“团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅱ类伤残保险金，按《劳动能力鉴定-职工工伤职业病致残等级》（GB/T16180-2006）认定的残疾等级所对应的残疾程度的给付比例：一级100%，二级75%……八级0%，九级0%，十级0%”等内容。意外伤害团体医疗保险（A款）条款第2.3条约定“被保险人遭受意外伤害……，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。……若被保险人已经从其他途径取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任”。2014年11月6日，蒋宏柱饮酒后驾驶后载刘占銮的普通二轮摩托车与董志干驾驶的车载董丽媛的电动自行车相撞造成事故，致董志干受伤，其受伤后在射阳县人民医院治疗，住院21天，花去门诊费用1362元，住院费用12111.49元，合计13473.49元。经盐城市第一人民医院司法鉴定所鉴定，依照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，董志干因道路交通事故构成十级伤残。本院认为，1.涟水全民健康咨询有限公司作为投保人为董志干投保了案涉保险，董志干虽然不是涟水全民健康咨询有限公司的员工，但是董志干同意投保人为其订立合同，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第三十一条第二款的规定，应视为投保人涟水全民健康咨询有限公司对被保险人董志干具有保险利益，该保险合同依法成立并生效。董志干在保险期间内发生意外伤害事故，属合同约定的保险责任范围，人民人寿公司应承担保险人的保险责任，依约向董志干支付保险金。2.关于意外伤害保险金是否应给付的问题，在投保人盖章确认的团险业务批注单中明确约定，团体意外伤害保险按《劳动能力鉴定-职工工伤职业病致残等级》认定的残疾等级按比例给付保险金，董志干提供的证据不能确定按《劳动能力鉴定-职工工伤职业病致残等级》认定的伤残等级，且其也不申请工伤伤残鉴定，故董志干要求人民人寿公司给付意外伤害保险金10000元的诉讼请求，于法无据，应予以驳回。3.关于意外伤害团体医疗保险金是否应给付的问题，以及应给付多少的问题。人民人寿公司辩称董志干的医疗费已在他案中获得赔偿，按照保险合同的约定不应再获重复赔偿。本院认为，保险条款中虽有相关约定，但意外伤害保险属于人身保险，不适用损益填补原则，保险条款中的相关约定应属无效，故对人民人寿公司的辩解，本院不予采纳，人民人寿公司应按约给付意外伤害团体医疗保险金。人民人寿公司辩解计算时需扣除按照江苏省医疗系统数据的显示及规定应由其个人承担的部分，本院认为，人民人寿公司对该辩解未能提交证据予以证明，故本院不予采信。董志干为此次事故花去医疗费用13473.49元，按双方认可的意外伤害团体医疗保险金的计算方式计算，（13473.49元-100元）*80%=10698.792元，现董志干按合同约定主张意外伤害团体医疗保险金10000元的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。4.人民人寿公司辩称，董志干应按约定在意外伤害发生后的180天内申请理赔，且向法院提起诉讼也超过了180天，本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十六第二款规定“人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，案涉意外伤害保险应属于人身险范畴，保险事故发生于2014年11月6日，董志干于2016年8月1日起诉，并未超过诉讼时效。综上所述，董志干要求人民人寿公司给付意外伤害团体医疗保险10000元、意外伤害住院定额给付团体医疗保险金1050元部分的诉讼请求具有事实和法律依据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第一款、第二十三条、第二十六条第二款、第三十一条第二款之规定，判决如下:一、被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向原告董志干给付意外伤害团体医疗保险金10000元、意外伤害住院定额给付团体医疗保险金1050元，合计11050元；二、驳回原告董志干的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如未按本判决指定的期限履行义务的，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条之规定，于本判决发生法律效力且指定的履行期届满之日起2年内，向本院申请执行。判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算。案件受理费355元，减半收取177.5元，由原告董志干负担139.5元，被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司负担38元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院预交上诉案件受理费（该院开户行：市农行中汇支行，账号：40×××21；户名：盐城市财政局非税收入汇缴专户）。代理审判员 秦来娣二〇一六年十月二十四日书 记 员 徐 颖附录法律条文1.《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第二十三条保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 来源：百度搜索“”