（2016）黑02民终2019号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2017-01-09
案件名称
李雅娟与中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院
所属地区
黑龙江省齐齐哈尔市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司,李雅娟
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黑02民终2019号上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街59号。负责人代国锋，该公司经理。委托代理人孙羽男。被上诉人（一审原告）李雅娟，住齐齐哈尔市。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下称平安人寿保险公司）与李雅娟保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市建华区人民法院（2016）黑0203民初1014号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院查明，2015年6月10日，李雅娟作为投保人、被保险人、生存保险金受益人与平安人寿保险公司签订保险合同。合同约定：被保险人投保险种为智胜人生主险、智胜重疾附加险及住院费用（A）、住院日额（07）附加一年短期险。保险责任两种约定：等待期，本附加险合同生效之日起90日内，被保险人患重大疾病的平安人寿保险公司不承担保险责任；被保险人经初次诊断发生重大疾病，平安人寿保险公司自收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金。基本保险金额为智胜重疾80,000.00元；住院费用（A）2份，保险金额29,000.00元（每份保险金额14,500.00元）；住院日额（07）保险金10份，每份每日人民币10元，按照实际住院天数减3日计算，重大疾病住院日额保险金10份，每份每日人民币10元，按照患重大疾病后实际住院天数计算。保险费7，020.50元。合同签订后，李雅娟如约交纳保险费。2015年9月10日，李雅娟经天津医科大学肿瘤医院诊断为左乳腺导管内癌。先后在天津医科大学肿瘤医院及齐齐哈尔市第一医院住院治疗7次共74天，其中第二次及第三次住院期间分别为1日和3日，不属保险责任，第一次、第四次、第五次、第六次、第七次住院属保险责任55天，属患重大疾病后共住院治疗62天，住院费用支出20,885.14元。李雅娟遂向平安人寿保险公司申请理赔，平安人寿保险公司拒绝赔偿保险金。原审法院认为，本案属人身保险合同纠纷。依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效。因此，李雅娟与平安人寿保险公司签订的人身保险合同合法有效，双方应按照合同约定认真履行义务。李雅娟已如约交纳保险费，履行合同约定义务。平安人寿保险公司应当按照保险合同约定的时间开始承担保险责任，在李雅娟患重大疾病发生保险事故后，平安人寿保险公司应当按合同约定赔偿李雅娟保险金。李雅娟的诉讼请求理由成立，本院予以支持。关于平安人寿保险公司在等待期患病应免除保险责任的条款是否有效，因与其保险条款为初次诊断发生重大疾病自收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金相互矛盾。而李雅娟否定等待期条款、主张保险责任为李雅娟发生保险事故平安人寿保险公司就按约定赔偿保险金。该保险合同为平安人寿保险公司提供的格式合同，《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款签订的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，在保险条款存在歧义的情况下，对该条款作出不利于平安人寿保险公司的解释，该条款对投保人、被保险人李雅娟不产生效力。平安人寿保险公司的抗辩理由因缺乏证据支持不能成立。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第二十三条、第三十条规定，原审法院判决：中国平安人寿保险公司自一审判决生效后十日内赔偿李雅娟重大疾病保险金80,000.00元、住院费用保险金20,885.14元、住院日额保险金5,500.00元、重大疾病住院日额保险金6,200.00元，共计112,585.14元。案件受理费2,552.00元，由中国平安人寿保险公司负担。平安人寿保险公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称，保险条款约定了等待期，从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人患重大疾病的平安人寿保险公司不承担保险责任。保险合同是双方的真实意思表示，并且，我公司已提供证据证明了对于该免责条款尽到了明确说明义务，该条款对投保人应产生效力，在李雅娟不具备理赔条件的情况下，平安人寿保险公司不应承担保险责任。经二审审理，对原审法院查明的事实予以确认。二审审理中，双方均未提供新的证据。本院认为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第四条之规定，“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持”。本案中李雅娟作为投保人、被保险人、生存保险金受益人，已足额交纳保费，且符合承保条件，因此，平安人寿保险公司应承担给付保险赔偿金的义务。虽然保险条款中约定在等待期患病应免除保险责任，但该条款属于保险人提供的格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第十九条之规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免责保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”，故平安人寿保险公司上诉主张的等待期患病应免除保险责任的条款无效，其上诉理由亦不应予以支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,552.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 孙宪军审判员 董 铭审判员 林美宇二〇一六年十月二十四日书记员 何佳盈 搜索“”