（2016）辽07民终1499号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2017-01-02
案件名称
新华人寿保险股份有限公司锦州中心支公司与丛某某健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省锦州市中级人民法院
所属地区
辽宁省锦州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司锦州中心支公司,丛某某
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）辽07民终1499号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司锦州中心支公司，住所地锦州市凌河区。负责人：张文旋，该公司经理。委托诉讼代理人：刘悦，新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司工作人员。委托诉讼代理人：吴庆飞，辽宁钢城正大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：丛某某，女，1979年2月27日出生，汉族，农民，住辽宁省阜新蒙古族自治县。上诉人新华人寿保险股份有限公司锦州中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人丛某某健康保险合同纠纷一案，不服辽宁省黑山县人民法院（2016）辽0726民初648号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人刘悦、吴庆飞，被上诉人丛某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、保险合同中明确约定，脑血管疾病不在保险保障范围之内，且投保书客户声明中明确记载本人已认真阅读并理解责任免除等保险条款的各项内容，被上诉人在投保人处签字，上诉人已尽明确说明义务。二、一审判决适用不利解释原则错误。本案中上诉人与被上诉人实际上对于免责条款的理解不存在争议，争议的是被上诉人所患疾病是否属于免责条款约定的脑血管疾病。上诉人已在庭审中阐述被上诉人所患疾病属于脑血管疾病的理由，并申请进行司法鉴定。综上，一审判决适用法律错误，不同意支付保险金3万元。被上诉人丛某某辩称，同意原审判决结果，要求维持原判。丛某某向一审法院起诉请求：被告履行保险合同，给付保险金3万元；诉讼费用由被告承担。一审法院审理查明，2011年10月14日，原告与被告签订“吉祥如意A款两全保险（分红型）”及“附加08定期重大疾病保险”，“附加08定期重大疾病保险”约定保险金额3万元，原告依约缴纳保险费。2015年9月14日原告突发疾病入辽宁省肿瘤医院住院治疗，住院26天，为二级护理，花去医疗费9万多元。原告入院诊断为“颅内占位性病变”，出院诊断为“颅内占位性病变，左侧尾状核头区海绵状血管瘤”。一审法院认为，本案原告与被告之间的健康保险合同已经依法成立并依约履行，双方应各自履行相应的保险责任。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。另根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本案当中，被告未向本院提交足够证据证明原告投保时被告已经向原告尽了明确说明告知义务，合同中两处免责条款均未直接提及原告所患疾病不在被告保障范围内，使原告对合同条款的理解产生误导。另被告与原告关于原告所患疾病是否为保障范围发生争议，应当对合同约定部分作出不利于格式合同条款提供方即被告不利的解释，即原告所患疾病属于被告应当承保的保障范围内。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第十九条、《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司锦州中心支公司于本判决生效后十日内给付原告丛某某保险金30000元。二、驳回原、被告的其他诉讼请求。如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，减半收取为275元，由被告新华人寿保险股份有限公司锦州中心支公司承担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：本院查明的事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。本院认为，保险合同成立后，投保人按约定交纳保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。现上诉人保险公司提出丛某某所患疾病是脑血管疾病，属于保险条款中免责条款约定的情形，其不应承担保险责任的上诉理由，经查，保险条款中责任免除部分约定的八种免责情形并未包括上诉人所主张的脑血管性疾病，脑血管性疾病不在保障范围内体现在保险条款第5.4.9部分，该节属保险条款的释义部分。由于该款内容直接影响上诉人是否承担赔偿责任，其虽未列入“责任免除”部分，但其内容实际上减轻了保险人的赔偿义务，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该款属于‘免除保险人责任的条款’，上诉人对此款应负有明确说明义务，但依据现有证据无法证实上诉人对此款尽到足够的提示及说明义务，故该款对丛某某不产生法律效力，丛某某所患海绵状血管瘤无论是否属于脑血管性疾病均不影响上诉人承担相应的给付保险金的义务。关于上诉人保险公司所提进行司法鉴定一节，因其未在举证期限内提出，且于本案无实际意义，本院不予支持。综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，一审判决第一项应予维持；但鉴于丛某某的诉讼请求已得到支持，且保险公司未曾提起反诉，一审判决第二项显系不当，应予撤销。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持辽宁省黑山县人民法院（2016）辽0726民初648号民事判决第一项；二、撤销辽宁省黑山县人民法院（2016）辽0726民初648号民事判决第二项；三、驳回上诉人新华人寿保险股份有限公司锦州中心支公司的上诉请求。二审案件受理费550元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司锦州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李宇辉审判员 田 稷审判员 文 涛二〇一六年十月二十四日书记员 王 爽 关注公众号“”