（2016）内0721民初2318号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2018-07-21
案件名称
董某某与中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
阿荣旗人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
董某某,中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
内蒙古自治区阿荣旗人民法院民 事 判 决 书(2016)内0721民初2318号原告:董某某，男，2008年4月26日出生，汉族，学生，住内蒙古自治区阿荣旗。法定代理人:郭某某（系董某某母亲），女，1969年1月30日出生，汉族，无职业，住内蒙古自治区阿荣旗。委托诉讼代理人：陈海青，内蒙古立合律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司，住所地内蒙古自治区阿荣旗。负责人：尹成海，经理。委托诉讼代理人：刘新富，该公司法律顾问。原告董某某与被告中国人民财产保险股份有限公司呼伦贝尔分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年8月1日立案后，依法适用简易程序于2016年8月22日公开开庭进行了审理。中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司以被告名义出庭应诉，原告董某某当庭同意变更被告名称为中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司（以下简称“人保财险阿荣旗支公司”）。原告董某某法定代理人郭某某及其诉讼代理人陈海青，被告人保财险阿荣旗支公司诉讼代理人刘新富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董某某向本院提出诉讼请求：被告承担意外事故残疾3,000元、意外医疗费用补偿5,000元，合计8,000元，并承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年11月26日，董某某在阿荣旗某镇海洋洗车行门前横过道路时被乔德志驾驶的车辆撞伤，导致董某某受伤。事故发生后，董某某在阿荣旗大河湾骨科医院住院治疗56天，花去医疗费12,350元。2016年4月29日，齐齐哈尔市医学院附属第三医院司法鉴定中心评定董某某所受损伤为伤残十级。事故发生前，董某某所在的阿荣旗明德小学向被告投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险项目包括意外事故残疾保险金额30,000元，意外医疗费用补偿保险金额5,000元，此次交通事故发生在保险期间内。原告到被告处理赔，被告拒绝履行给付保险金义务。被告人保财险阿荣旗支公司辩称，保险公司经庭前核实，董某某因交通事故发生损伤，其在本案诉讼前已经向交通肇事方主张了赔偿，如果董某某的医疗费已经赔偿完毕，则保险公司不再承担赔偿责任，若医疗费只赔偿一部分，则保险公司只赔偿医疗费剩余的部分。董某某按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定了伤残等级，但根据中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款第2.1.2条的约定，被保险人在保险期间遭受意外伤害造成《人身保险伤残评定标准》所列程度伤残程度之一的，保险公司按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付保险金。董某某的伤情未达到约定的赔偿标准，所以保险公司对其根据现有的伤残程度主张赔偿不予认可。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于原告董某某向本院提交的阿荣旗人民法院（2016）内0721民初779号民事判决书一份、齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，本院经审核认为，原告提供的上述证据客观、真实，并与本案具有关联性，本院予以采信。对于被告人保财险阿荣旗支公司向本院提交的投保单一份、保险费发票一份、保险条款一份，本院对其客观真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年8月20日，董某某通过其所在的阿荣旗明德小学在人保财险阿荣旗支公司办理了学生、幼儿意外伤害保险。同日，人保财险阿荣旗支公司签发了保险单，保障内容为意外身故、残疾给付每人保险金额30,000元，意外医疗费用补偿每人保险金额5,000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%，保险期间自2015年8月20日零时至2016年8月19日二十四时止。中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款2.1.2关于残疾责任约定如下：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款2.2约定本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。2015年11月26日13时58分许，乔德志驾驶蒙EK0×××号现代牌轿车沿阿荣旗某镇西环内街由北向南行驶至海洋洗车行门前时，与沿西环内街由东向西横过马路的行人董某某相撞，造成董某某受伤的交通事故。阿荣旗公安局交通警察大队认定乔德志承担事故的主要责任，董某某承担事故的次要责任。董某某受伤当日被送往阿荣旗大河湾骨科医院住院治疗，诊断为右胫腓骨1/3处粉碎性骨折，住院56天于2016年1月21日出院，支付医疗费12,350元。经本院委托，齐齐哈尔医学院附属第三医院法医鉴定中心于2016年4月29日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为董某某外伤致右胫腓骨下段粉碎性骨折，遗留双下肢长度相差2厘米，所受损伤评定为伤残十级。本院于2016年5月24日依法作出判决，认定董某某因交通事故产生医疗费12,350元、住院伙食补助费5,600元，上述费用由承保乔德志所有车辆交强险的保险公司赔付10,000元，对于超出交强险责任限额部分7,950元，由乔德志按其责任比例赔偿董某某5,565元。本院认为，原告董某某通过阿荣旗明德小学在被告人保财险阿荣旗支公司办理学生、幼儿意外伤害保险并据此主张保险金，董某某同意订立保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益”、第三十一条第二款“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，该保险合同依法成立并有效。原告董某某在保险期间内发生交通事故导致身体损伤，其有权请求保险人支付医疗保险金、残疾保险金。原告董某某作为被保险人，因发生交通事故致其身体损伤，经本院委托有资质的鉴定机构鉴定其双下肢长度相差2厘米，根据保险合同所附《人身保险伤残评定标准》7.5的规定，原告董某某主张被告人保财险阿荣旗支公司给付残疾赔偿金3,000元并无不当，应予支持。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，保险单中关于“每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%”的约定，均属于格式文本中免除保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告人保财险阿荣旗支公司应对其向投保人履行了明确说明义务负举证责任。保险单虽然载明投保人为阿荣旗明德小学学生幼儿意外伤害险明细表中序号1刘续博的监护人，但该组被保险人为1,628人，应视为该组保险的投保人分别为每个被保险人的监护人，而阿荣旗明德小学仅为该组保险费用的汇交人，并非保险合同的投保人，阿荣旗明德小学在投保单加盖公章不能认定为保险人已经向投保人履行了明确说明义务。涉及本案的保险条款以及保险单中的上述免责条款与其他非免责条款无明显的差异，也无其他明显标志，被告人保财险阿荣旗支公司也未提供证据证明向投保人履行了上述条款的明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险合同中的上述条款对原告不产生效力，作为格式条款提供方的被告应承担不利的后果。保险条款明确约定意外医疗保险责任适用补偿原则，意外医疗保险金具有补偿性质，根据损害填补原则，对于被保险人重复保险应进行规制，法律并不禁止当事人在人身保险合同中约定实行损失补偿原则，因此该约定不属于免责条款，即使被告未履行明确说明义务，亦对原告具有约束力。人民法院生效判决认定对于董某某在交通事故诉讼中医疗费、住院伙食补助费可获得赔偿总额为15,565元，但对于医疗费可获赔偿数额未予确定，本院酌情按照董某某因交通事故产生的医疗费所占比例确定医疗费可获得赔偿数额为10,708.72元（12,350元÷17,950元×15,565元），董某某在交通事故诉讼中医疗费未获得赔偿数额应为1,641.28元，被告人保财险阿荣旗支公司应在保险范围内予以赔付。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告董某某意外伤害残疾保险金3,000元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内给付原告董某某意外医疗费用补偿1,641.28元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判员 张维娜二〇一六年十月二十四日书记员 林青怡附：本判决所依据的相关法律一、《中华人民共和国保险法》第十二条第一款人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第三十一条第二款除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。第十七条第二款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 搜索“”