（2015）铁银民二初字第00823号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2016-12-23
案件名称
孙文义与被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司和宏大保险销售服务有限公司铁岭分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
铁岭市银州区人民法院
所属地区
铁岭市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙文义,平安养老保险股份有限公司吉林分公司
案由
养老保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
铁岭市银州区人民法院民 事 判 决 书（2015）铁银民二初字第00823号原告孙文义，男。（未出庭）委托代理人王毅，闫霞系辽宁国制律师事务所律师。代理权限：代为立案，参加诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求、调解，代收法律文书。被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司，住所地长春市朝阳区人民大街4111号兆丰国际大厦6楼。负责人陈永，系该公司总经理。（未出庭）委托代理人李志强，男。代理权限：参加诉讼，答辩，提供证据，提出回避申请，签收法律文书。原告孙文义与被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司（以下简称保险公司）和宏大保险销售服务有限公司铁岭分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年11月24日立案受理后，依法组成合议庭，由审判员南志辉担任审判长，人民陪审员付伟、张军参加评议，分别于2016年1月13日、2016年4月18日两次公开开庭进行了审理，并在此过程中追加了平安养老保险股份有限公司吉林分公司为被告。后该案件重新组成合议庭，由代理审判员高润钢担任审判长，人民陪审员刘静波、李敏参加评议,于2016年10月19日第三次公开开庭进行了审理，庭前原告撤回对宏大保险销售服务有限公司铁岭分公司的起诉。原告委托代理人王毅、被告委托代理人李志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年11月份，原告通过宏大保险销售服务有限公司铁岭分公司购买了被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司的宏大关爱一生的保险，该保险的保险责任为意外伤害保险金8万元；意外伤害医疗保险金1万元。保险期间为2013年11月7日起至2014年11月6日止。2014年7月10日，原告驾驶辽M501**号摩托车与驾校学员李国红驾驶的辽M10**学号小型轿车相撞（随车教练王波），导致原告孙文义受伤，经铁岭市中医医院救治，诊断为左内踝骨骨折、左胫骨前唇粉碎骨折、左足跟部皮肤挫裂伤，左跟骨骨折，并且住院治疗共计108天。经交警部门认定，原告孙文义与王波负同等责任，学员李国红无责任。2014年12月26日，原告孙文义经铁岭市公安局司法鉴定中心鉴定为十级伤残。经铁岭县人民法院判决孙文义按责任比例未获得赔偿的医疗费部分为8532.98元。依据保险法及保险合同约定，被告保险公司应当按照合同约定的限额依法赔偿原告医疗费8532.98元，伤残赔偿金5.8164万元（2.9082万元×20年×10%）。因被告保险公司不予理赔，遂起诉到法院，请求法院依法判令：1、被告保险公司支付保险金6.669698万元（医疗费8532.98元、伤残赔偿金5.8164万元）；2、诉讼费、鉴定费由被告保险公司承担。被告辩称，本案为人身保险合同纠纷，应按照保险合同条款的约定对原告的损失予以计算。医疗费部分应对本次事故180日之内的事故发生地，并且符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用扣除人民币100元后，按照80%比例赔付。对于原告已经从其他途径取得的赔偿，我公司仅在剩余限额内承担医疗费的赔偿责任。因本案为人身保险合同纠纷，应依据保险合同中约定的残疾程度及伤残比例给付表赔付，因原告按照道路交通损害案由主张伤残保险金，故原告所列伤残事由与本案无关联性，被告公司对伤残部分不予以赔付。原告向法院申请的鉴定，因未按照合同约定伤残与给付比例表进行，原告所构成的伤残不符合伤残给付比例标准，被告公司拒绝给付伤残鉴定费用。经审理查明，2013年，原告孙文义通过宏大保险销售服务有限公司铁岭分公司购买并激活了被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司的《宏大关爱一生》的人身意外伤害保险一份。该保险的保险责任为意外伤害保险金8万元，意外伤害医疗保险金1万元（免赔100元，赔付比例80%），保险期间为2013年11月7日起至2014年11月6日止。2014年7月10日，原告驾驶辽M501**号摩托车与驾校学员李国红驾驶的辽M10**学号小型轿车相撞（随车教练王波），导致原告孙文义受伤。原告入铁岭市中医医院骨科救治，诊断为左内踝骨骨折、左胫骨前唇粉碎骨折、左足跟部皮肤挫裂伤，左跟骨骨折，住院治疗共计108天。经交警部门认定原告孙文义与王波负该事故同等责任，学员李国红无责任。2014年12月26日，原告孙文义经铁岭市公安局司法鉴定中心鉴定为10级伤残。后经铁岭县人民法院判决孙文义按责任比例未获得赔偿的医疗费部分为8532.98元。本院受理该案后，委托铁岭诚证法医司法鉴定所依照《人身保险伤残评定标准》鉴定，孙文义为左内踝、左胫骨远端骨折术后致左踝关节功能部分丧失，构成十级伤残。另查明，原告受伤后，要求被告保险公司承担保险赔偿责任，支付保险赔偿金，被告拒绝按照保险合同的约定向原告履行该给付义务，至今未向原告支付保险赔偿金。上述事实，原告出具的保险卡复印件一份、(2015)铁县民一初字第203号民事判决书复印件一份、从铁岭县人民法院档案室调取的相关医疗费用单证、收据、医疗病例复印件、交通道路责任认定书复印件、铁岭诚证法医司法鉴定所鉴定意见书、鉴定费收据及当事人的陈述笔录在案为凭，经庭审质证和本院的审查，予以采信。本院认为，原、被告基于平等互利、协商一致原则订立的保险合同合法有效，应受法律保护。原告孙文义在被告保险公司处投保了《宏大关爱一生》的人身意外伤害保险后，在保险期间内发生了机动车交通事故并花费相应的治疗费用，原告有权要求被告保险公司按照保险合同的约定给付意外伤害医疗保险金（在机动车交通肇事中按责任比例未获得赔偿的医疗费用部分8532.98元），但应扣除免赔金额100元，并按照约定的赔付比例80%计算，即被告保险公司应向原告给付意外伤害医疗保险金6746.38元，故对该项诉讼请求，予以支持。关于原告要求被告保险公司在意外伤害保险金限额（8万元）内向其给付伤残赔偿金5.8164万元的诉讼请求，因本案的基础法律关系为合同法律关系，意外伤害保险金赔偿数额应按照双方约定或者法律规定的赔偿标准予以确定，原告的该项主张，于法无据，不予支持。关于被告保险公司主张应依据保险合同中约定的残疾程度及伤残比例给付表向原告赔付相应意外伤害保险金的辩论意见，本院认为，2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），该通知第六条规定《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。在本案当中，原、被告间签订的保险合同中约定的意外伤害保险金的赔付标准已经被明确废止，故对被告保险公司的该项辩论意见，不予采纳。依照2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》，原告孙文义经铁岭诚证法医司法鉴定所，已经构成伤残十级，对应的保险金给付比例为10%，故被告保险公司应按照合同中约定的意外伤害保险金额（8万元）的10%向原告赔付。鉴定费是原告为获取保险利益而支出的必要的、合理的费用，系由于被告保险公司不履行赔偿义务而引起的，故该费用应由被告承担。为保护公民法人的合法财产权益，维护正常社会经济秩序，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后10日内一次性向原告孙文义给付意外伤害残疾保险金8000元、意外伤害医疗保险金6746.38元和鉴定费850元，共计1.559638万元。如逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定执行；二、驳回原告孙文义其他诉讼请求。案件受理费1470元（原告预交），被告平安养老保险股份有限公司吉林分公司负担190元，原告孙文义负担1280元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省铁岭市中级人民法院。上诉人在递交上诉状次日起7日内，向本院交纳上诉费1470元（立案庭代收），逾期交纳的，按撤回上诉处理。审 判 长 高润钢人民陪审员 刘静波人民陪审员 李 敏二〇一六年十月二十四日书 记 员 杨 航 关注公众号“”