（2016）鲁0321民初1282号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2016-12-14
案件名称
刘某与贾某、贾明慧等医疗保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
桓台县人民法院
所属地区
桓台县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘某,贾某,贾某1,高某,尹某,尹某1,常某,王某,王某1,张某,桓台县果里中学,桓台县医疗保险事业管理处
案由
医疗保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第九十八条；《中华人民共和国侵权责任法》：第六条第一款，第十二条，第十六条，第三十二条第一款，第三十九条；《中华人民共和国社会保险法》：第三十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条
全文
山东省桓台县人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁0321民初1282号原告：刘某，男，2001年5月5日生，汉族，住桓台县。法定代理人：刘某1，男，1967年4月16日生，汉族，住桓台县，系原告刘某之父。法定代理人：于某，女，1973年11月23日生，汉族，住桓台县，系原告刘某之母。委托诉讼代理人：陈玉菡，桓台天成法律服务所法律工作者。被告：贾某，男，2001年7月6日生，汉族，住桓台县。法定代理人：贾某1，男，1967年4月23日生，汉族，住桓台县，系被告贾某之父。法定代理人：高某，女，1967年2月27日生，汉族，住桓台县，系被告贾某之母。被告：贾某1，男，1967年4月23日生，汉族，住桓台县。被告：高某，女，1967年2月27日生，汉族，住桓台县。被告：尹某，男，2000年12月19日生，汉族，住桓台县。法定代理人：尹某1，男，1971年2月23日生，汉族，住桓台县，系被告尹某之父。法定代理人：常某，女，1971年12月11日生，汉族，住桓台县，系被告尹某之母。被告：尹某1，男，1971年2月23日生，汉族，住桓台县。被告：常某，女，1971年12月11日生，汉族，住桓台县。被告：王某，男，2001年4月17日生，汉族，住桓台县。法定代理人：王某1，男，1966年6月6日生，汉族，住桓台县，系被告王某之父。法定代理人：张某，女，1968年9月15日生，汉族，住桓台县，系被告王某之母。被告：王某1，男，1966年6月6日生，汉族，住桓台县。被告：张某，女，1968年9月15日生，汉族，住桓台县。被告：桓台县果里中学。住所地：桓台县。负责人：王保东，校长。第三人：桓台县医疗保险事业管理处。住所地：桓台县。法定代表人：张超，主任。委托诉讼代理人：项丽丽，女，1978年8月1日生，汉族，住淄博市张店区。原告刘某与被告贾某、被告贾某1、被告高某、被告尹某、被告尹某1、被告常某、被告王某、被告王某1、被告张某、被告桓台县果里中学、第三人桓台县医疗保险事业管理处生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院于2016年3月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某的法定代理人刘某1及其委托诉讼代理人陈玉菡，被告贾某的法定代理人高某，被告高某，被告尹某的法定代理人常某，被告常某，被告王某的法定代理人张某，被告张某，第三人桓台县医疗保险事业管理处委托诉讼代理人项丽丽到庭参加诉讼，被告贾某1、被告尹某1、被告王某1、被告桓台县果里中学经传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。2016年8月23日，本案依法转为普通程序，本院公开开庭进行了审理。原告刘某的法定代理人刘某1及其委托诉讼代理人陈玉菡，被告贾某的法定代理人高某，被告高某，被告尹某的法定代理人常某，被告常某，被告王某的法定代理人张某，被告张某，第三人桓台县医疗保险事业管理处委托诉讼代理人项丽丽到庭参加诉讼，被告贾某1、被告尹某1、被告王某1、被告桓台县果里中学经传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘某向本院提出诉讼请求：1、依法判令各被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等共计20000元；2、诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系桓台县果里中学初四一班在校学生，与被告贾某、尹某、王某系同班同学。2016年1月21日下午第三节课课间休息期间，被告尹某、王某两人强行将原告刘某自座位上架起砸至趴在课桌上睡觉的被告贾某课桌上，碰醒了被告贾某。之后，被告贾某抓起原告刘某衣服将其摔到地上，致原告受伤。为维护原告合法权益，诉至法院，请求依法判决。被告贾某辩称，原告是坐在被告的半边头上，被告抓着原告的衣服把原告摔下来的。被告回家后流鼻血，脖子疼，贴了四五天膏药。被告贾某1未作答辩。被告高某辩称意见同被告贾某。被告尹某辩称，被告并没有强行将原告架上去，只是推了原告一下。被告尹某1未作答辩。被告常某辩称意见同被告尹某。被告王某辩称，被告并没有强行将原告架上去，只是推了原告一下。被告王某1未作答辩。被告张某辩称意见同被告王某。被告桓台县果里中学未作答辩。第三人桓台县医疗保险事业管理处述称，原告因脑震荡于2016年1月26日至2月7日、2月15日至2月21日在桓台县人民医院神经外科住院，总费用为11915.75元，医保报销7350.26元，医保处对医院实行协议管理，要求医院收治外伤参保人员时，应在病历中详细真实记录外伤时间、地点和原因，原告住院病历现病史记录原告于三天前因上楼梯时不慎滑倒摔伤，伤后头疼，以上内容由原告家属刘某1签字确认，内容属实。如果法院判令被告承担事故责任，按社会保险法第三十条之规定，应当由第三人承担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗费用依法应当归第三人承担。第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。如果病人故意隐瞒外伤原因，或者串通就诊医院，涉嫌骗取医保基金的，按照社保法第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。根据《人力资源社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，对单位和个人涉嫌社会保险欺诈犯罪的行为，应当依法向同级公安机关移送。本案诉讼费用全部由败诉方承担。要求各被告返还医保报销金额7350.26元。本院经审理认定事实如下：原告刘某与被告贾某、被告尹某、被告王某系桓台县果里中学初四一班同学。2016年1月21日16时10分许，正值第三节课下课课间时间，原告刘某被摔伤。关于受伤经过，原告提交被告贾某于2016年3月1日在果里派出所所作询问笔录、被告王某于2016年3月1日在果里派出所所作询问笔录，证实2016年1月21日下午16时10分左右，正值第三节课下课之后的课间休息期间，被告王某与被告尹某将原告刘某架到教室后排趴在课桌上睡觉的被告贾某课桌上，贾某因此惊醒之后，将原告摔到地面上，导致其当时即出现短暂的昏迷状态。经质证，被告贾某、被告高某无异议；被告尹某、被告常某有异议，称尹某没有把原告架起来放在贾某的课桌上，尹某只是往贾某课桌推了刘某，想把贾某叫起来一起玩；被告王某、被告张某有异议，称王某去派出所做笔录时，因为害怕和紧张说差了，当时是推了刘某，并不是和尹某一起把刘某架起来放在了贾某的头上。审理中，本院依职权向桓台县果里镇派出所调取了原告刘某于2016年2月26日在果里派出所所作询问笔录、被告尹某于2016年3月1日在果里派出所所作询问笔录、案外人陈正杰于2016年3月2日在果里派出所所作询问笔录。经质证，原告对询问笔录的真实性无异议，对被告尹某叙述内容的真实性有异议。被告尹某、被告常某对询问笔录的真实性无异议，对陈正杰笔录中叙述的内容有异议，称尹某并没有架起刘某，对刘某笔录中叙述尹某欺负他有异议，事实是尹某并没有欺负他，是同学之间闹着玩，整个事件的发生就是闹着玩，尹某并没有架刘某，刘某、贾某、尹某、王某经常在一起闹着玩，刘某同意与其余三人一起玩。被告王某、被告张某对询问笔录的真实性无异议，对刘某在询问笔录中的陈述有异议，王某并没有欺负刘某，他们经常在一起玩，王某只是推了刘某并没有将其架起来，王某在派出所只是因为害怕才在询问笔录中这样说。庭审中，关于被告桓台县果里中学有无及时了解原告摔伤情况并积极进行救治，原告称没有，在接下来的整个第四节课过程当中，原、被告的数学课老师对原告刘某的情况是了解的，但是没有对刘某进行过问。对该情况，各被告表示不清楚。关于教室中是否安装监控，原告称应该没有监控，经本院向被告桓台县果里中学了解，教室中未安装监控。2016年5月20日，山东信源司法鉴定所出具源司鉴所[2016]临鉴字第374号司法鉴定意见书，鉴定意见：刘某未构成伤残。2016年4月7日，原告向本院提交精神鉴定申请，后于2016年6月23日撤回该鉴定申请。事件发生后，原告刘某入院治疗，被告贾某父母贾某1、高某共计为原告支付医疗费1965元。经本院审核，原告刘某因涉案事件所发生的各项费用为：1、医疗费8952.20元。原告刘某提交桓台县人民医院门诊病历、门诊单据、住院病历、统筹结算单，淄博市中心医院门诊病历、门诊单据，山东省立医院门诊病历、门诊单据，山东大学齐鲁医院门诊病历，证明原告刘某因涉案事件花费医疗费16302.46元，其中医保报销7350.26元，自费承担8952.20元。对此，各被告均无异议，本院予以确认。2、护理费3720元。原告刘某提交护理人员刘某1身份证、工作单位营业执照复印件、组织机构代码证复印件、劳动合同、单位证明、工资表、银行卡流水明细，证实刘某1日工资标准为93元/天，误工40天，主张护理费3720元。对此，各被告均无异议，本院予以确认。3、住院伙食补助费540元。原告主张按30元/天计算18天，为540元。对此，各被告均无异议，本院予以确认。4、交通费600元。原告刘某提交交通票据一宗，主张交通费600元。对此，各被告均无异议，本院予以确认。上述各项费用，共计13812.20元。本院认为，《中华人民共和国民法通则》第九十八条规定：“公民享有生命健康权”。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”。第十二条规定：“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任”。第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。本案中，根据原告提交的贾某询问笔录、王某询问笔录及本院依职权调取的刘某询问笔录、尹某询问笔录、案外人陈正杰询问笔录，本院能够确认被告尹某与被告王某将原告架起砸到被告贾某头上、贾某惊醒后将原告摔到地上致伤的事实。此次事件中，因被告贾某将原告摔到地上，是原告受伤的直接致害人，应当承担主要过错责任，以按照40%的比例承担为宜；被告尹某、被告王某虽未直接导致刘某受伤，但其二人的行为是原告受伤的诱发因素，均以按照25%的比例承担过错责任为宜。被告尹某、被告常某辩称尹某只是因闹着玩而推了原告并未将其架起，被告王某、被告张某辩称王某是因为害怕才在派出所询问笔录中称是其与尹某将原告架起放到贾某头上，实际情况是王某推了原告并未将其架起，但被告尹某、被告常某、被告王某、被告张某对上述意见并未提交其他证据予以佐证，本院不予采信。关于原告自身是否存在过错，被告尹某在派出所询问笔录中称刘某是同意其与王某推他到贾某身上，被告王某在派出所询问笔录中称其与尹某商量架刘某将贾某弄醒时，刘某什么话也没有说，没有反抗，因此其认为刘某是同意其与尹某将他架起来将贾某弄醒。对此，原告不予认可，称其平时就经常被尹某、王某欺负，想躲也躲不开，在该二人拉他的过程中，其没有喊叫，也没有反抗。对此，本院认为，原告刘某没有反抗的行为不能认定其是同意尹某、王某将其架起弄醒贾某，且被告尹某、被告王某亦未提交其他证据予以证实刘某同意被其二人架起弄醒贾某，因此在原告受伤事件中其并不存在过错，不应承担责任。《中华人民共和国侵权责任法》第三十二条规定：“无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。监护人尽到监护责任的，可以减轻其侵权责任。有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，从本人财产中支付赔偿费用。不足部分，由监护人赔偿”。本案中，被告贾某、被告尹某、被告王某均系限制民事行为能力的未成年人，应由其监护人承担侵权责任。故，被告贾某1、被告高某应赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计5524.88元[计算办法：（8952.20元＋3720元＋540元＋600元）×40%]，因其已先行垫付医疗费1965元，其还应赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计3559.88元（计算办法：5524.88元-1965元）；被告尹某1、被告常某应赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计3453.05元[计算办法：（8952.20元＋3720元＋540元＋600元）×25%]；被告王某1、被告张某应赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计3453.05元[计算办法：（8952.20元＋3720元＋540元＋600元）×25%]。《中华人民共和国侵权责任法》第三十九条规定：“限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担责任”。本案事件发生后，原告陈述在接下来的第四节数学课中，数学老师对原告的情况是了解的，但并未进行过问，未尽到教育和管理义务。且被告桓台县果里中学未举证其已尽到教育、管理职责的相关证据。经本院考量，被告桓台县果里中学以按照10%的比例承担责任为宜。故，被告桓台县果里中学应赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计1381.22元[计算办法：（8952.20元＋3720元＋540元＋600元）×10%]。原告刘某主张鉴定费1000元，因其未构成伤残，关于该费用本院不予支持。关于原告主张的后续治疗费、精神损害抚慰金，可待实际发生后，另行主张权利。关于第三人桓台县医疗保险事业管理处述称要求各被告返还医保报销金额7350.26元的主张。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围，基本医疗保险基金先行支付的，有权向第三人追偿。故，桓台县医疗保险事业管理处所支付的原告刘某的医疗费7350.26元，根据各被告责任承担比例，被告贾某1、被告高某应向第三人桓台县医疗保险事业管理处返还医疗费2940.10元（计算办法：7350.26元×40%）；被告尹某1、被告常某应向第三人桓台县医疗保险事业管理处返还医疗费1837.57元（计算办法：7350.26元×25%）；被告王某1、被告张某应向第三人桓台县医疗保险事业管理处返还医疗费1837.57元（计算办法：7350.26元×25%）；被告桓台县果里中学应向第三人桓台县医疗保险事业管理处返还医疗费735.03元（计算办法：7350.26元×10%）。被告贾某1、被告尹某1、被告王某1、被告桓台县果里中学经本院合法传唤，未到庭参加诉讼，视为其放弃在本次诉讼中享有的举证、质证、答辩权利，不影响其在本案中责任的承担。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第三十二条、第三十九条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告贾某1、被告高某于本判决生效后十日内赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计3559.88元。二、被告尹某1、被告常某于本判决生效后十日内赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计3453.05元。三、被告王某1、被告张某于本判决生效后十日内赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计3453.05元。四、被告桓台县果里中学于本判决生效后十日内赔偿原告刘某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费共计1381.22元。五、被告贾某1、被告高某于本判决生效后十日内返还第三人桓台县医疗保险事业管理处医疗费2940.10元。六、被告尹某1、被告常某于本判决生效后十日内返还第三人桓台县医疗保险事业管理处医疗费1837.57元。七、被告王某1、被告张某于本判决生效后十日内返还第三人桓台县医疗保险事业管理处医疗费1837.57元。八、被告桓台县果里中学于本判决生效后十日内返还第三人桓台县医疗保险事业管理处医疗费735.03元。九、驳回原告刘某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费350元，由原告刘某负担150元，被告贾某1、被告高某负担50元，被告尹某1、被告常某负担50元，被告王某1、被告张某负担50元，被告桓台县果里中学负担50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审 判 长 石 琳审 判 员 李江贤人民陪审员 徐 慧二〇一六年十月二十四日书 记 员 齐秋阳 搜索“”