（2016）苏1003民初5807号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2016-12-30
案件名称
薛其明与中国平安人寿保险股份有限公司扬州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
扬州市邗江区人民法院
所属地区
扬州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
薛其明,中国平安人寿保险股份有限公司扬州中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款
全文
江苏省扬州市邗江区人民法院民 事 判 决 书(2016)苏1003民初5807号原告薛其明，男，1971年11月30日出生，汉族，住扬州市江都区。委托代理人孙启东，扬州市江都区广信法律服务所法律工作者。被告中国平安人寿保险股份有限公司扬州中心支公司,住所地在扬州市扬子江中路771号。负责人王成中，该公司总经理。委托代理人仇应升，该公司员工。委托代理人徐小玲，该公司员工。原告薛其明与被告中国平安人寿保险股份有限公司扬州中心支公司（以下简称平安人寿扬州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年7月27日立案受理。依法由审判员王禹适用简易程序于2016年9月12日公开开庭进行了审理。原告薛其明的委托代理人孙启东，被告平安人寿扬州公司的委托代理人仇应升、徐小玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告薛其明诉称：2001年8月18日，原告薛其明的配偶周文霞在被告处购买平安鸿盛保险一份，并购买附加重疾、配偶附加意外伤害保险、配偶意外医疗保险等，其中配偶附加意外伤害保险保额为2万元，配偶意外医疗保险保额为2万元，投保人周文霞按约向被告交纳保险费。2014年7月28日12时40分左右，原告薛其明驾驶苏Ｋ×××××号货车行驶至扬州市江都区仙女镇华山路仙城中学门口路段时，因避让其他车辆发生交通事故，造成原告受伤入院治疗，支付医疗费23000余元。原告向被告申请配偶意外伤害及意外医疗保险金，但被告拒绝赔付。现起诉要求：1、判令被告赔付原告配偶意外伤害保险金2万元，配偶意外医疗保险保险金2万元，合计4万元；2、本案诉讼费由被告承担。原告为支持自己的主张，除当庭所作陈述外，还提供了如下证据：保险单、保险费发票、道路交通事故认定书、医疗费票据、身份证复印件、结婚证复印件、诊断书、出院记录。被告平安人寿扬州公司辩称：1、对投保人周文霞在我公司投保平安鸿盛附加配偶意外伤害和意外医疗保险，本起交通事故发生在保险期间内的事实没有异议。原告作为被保险人从未向我公司提出理赔申请，更未提交理赔材料，我公司从未拒赔原告损失；2、除了起诉时已经提交的材料，原告尚需提交身份证明、配偶关系证明、门诊病历、住院费用清单、驾驶证、行驶证、银行账户等资料。原告未提供伤残鉴定报告，所以其要求我公司赔付意外伤害保险金2万元没有依据；3、本案诉讼的产生源于原告未提供相关理赔材料，故诉讼费应由原告自行承担；4、根据保险条款的约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，我公司就其实际支出的合理医疗费用，超过人民币100元的部分给付意外医疗保险金。根据保险条款第4条责任免除条款的约定，对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，我公司不承担赔付责任，赔付金额最高不超过保险限额2万元。被告平安人寿扬州公司为支持自己的主张，除当庭所作陈述外，还提供了如下证据：人身险暂收收据、保险条款、委托扬州市农业银行自动转账协议书、人寿保险投保书。经审理查明：2001年8月18日，原告薛其明的配偶周文霞在被告平安人寿扬州公司处购买平安鸿盛保险一份，并购买配偶附加意外伤害保险、配偶意外医疗保险等，其中配偶附加意外伤害险保额为2万元，配偶意外医疗险保额为2万元。保险期限为终身，交费期为20年，投保人一直按约交纳保险费用。2014年7月28日，原告薛其明驾驶苏Ｋ×××××号重型特殊结构货车由西向东行驶至扬州市江都区仙女镇华山路仙城中学门口路段时，同方向行驶的黄小勇驾驶的苏Ｋ×××××号小型普通客车遇有路面情况采取制动措施，薛其明在向左避让时偏至道路北侧，与由东向西行驶的杭佑祥驾驶的苏Ｋ×××××号小型轿车发生交通事故，致薛其明、杭佑祥受伤，车辆受损。公安交警部门认定原告薛其明承担事故全部责任。2014年7月28日，原告薛其明被送往扬州洪泉医院接受治疗，花费医药费共计21757元，并于2014年8月9日出院。出院后，原告因复查又支付医疗费576.2元，合计22333.2元。另查明，《平安附加意外伤害保险条款》第三条保险责任中约定附加意外伤害保险保险责任包括意外身故保险金、意外残疾保险金和意外伤害医疗保险金。意外身故保险金为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付‘意外身故保险金’，对该被保险人保险责任终止。”意外残疾保险金为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本附加合同所附‘残疾程度与给付比例表’所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付‘意外残疾保险金’。”意外伤害医疗保险金为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付‘意外伤害医疗保险金’。”第十七条释义中约定“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。上述事实，有双方当事人的当庭陈述及其提供的证据等在卷予以证实，本院予以确认。本院认为：原告的配偶在被告处投保配偶附加意外伤害保险、配偶意外医疗保险，按约交纳了相应的保险费用，被告签发了保险单，保险合同依法成立并生效。原告在保险期间内发生意外伤害事故导致受伤，被告应当按照配偶意外医疗保险条款的约定对原告因本起交通事故产生的医疗费用，在保险限额2万元范围内进行赔付。故对原告要求被告赔付配偶意外医疗保险金2万元的诉讼请求，本院予以支持。被告辩称对原告的医疗费用中公费医疗管理部门规定的自费项目和药品不予赔付，未提供证据予以证明，本院不予采纳。原告因本起交通事故并未造成残疾，其要求被告赔付配偶附加意外伤害保险金2万元，无事实和法律依据，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告薛其明赔付意外医疗保险金2万元。本案诉讼费800元，减半收取400元，由原、被告双方各半负担（原告已预交。原告同意其预交的诉讼费用中被告负担部分由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告中国平安人寿保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告直接支付200元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省扬州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费800元（收款人：扬州市中级人民法院，开户行：工商银行扬州分行汶河支行，账户：11×××57）。审判员 王禹二〇一六年十月二十四日书记员 刘瑶 微信公众号“”