（2016）粤5202民初第904号
裁判日期: 2016-10-24
公开日期: 2017-03-02
案件名称
揭阳市百事佳鞋业有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司揭阳中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
揭阳市榕城区人民法院
所属地区
揭阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
揭阳市百事佳鞋业有限公司,中国太平洋财产保险股份有限公司揭阳中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
广东省揭阳市榕城区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤5202民初第904号原告：揭阳市百事佳鞋业有限公司，地址：广东省揭阳市榕城区仙桥办事处望江南路33号。法定代表人：黄志远，该公司总经理。委托诉讼代理人：方壮煜，女，汉族，住广东省普宁市，由广东省揭阳市榕城区仙桥街美西社区居民委员会推荐。委托诉讼代理人：李国波，男，汉族，住广东省揭阳市榕城区，由广东省揭阳市榕城区仙桥街美西社区居民委员会推荐。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司揭阳中心支公司，地址：揭阳市新阳大道南侧莲花街以东E1幢70号至74号一楼铺面阁楼及7-9层。负责人：黄小鹏，该支公司总经理。委托诉讼代理人：邓亚平，女，汉族，系该公司员工。委托诉讼代理人：金记学，男，汉族，系该公司员工。原告揭阳市百事佳鞋业有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司揭阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2016年6月30日立案后，依法适用简易程序，于2016年8月11日公开开庭进行了审理。因案情较为复杂，原、被告对本案事实争议较大而裁定转为普通程序，于2016年10月10日再次公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人方壮煜、李国波、被告的委托诉讼代理人邓亚平、金记学到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告揭阳市百事佳鞋业有限公司向本院提出诉讼请求：1、判决被告履行赔付义务，支付原告人民币120000元；2、判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告是一家依法成立的经营各式吹气、水晶、发泡、EVA拖凉鞋等产品专业生产加工的有限责任公司，2015年3月6日，谭明家应聘入职，成为原告公司的一名搅拌工，3月份工资为4770元。2015年3月11日，谭明家在工作过程中，因放料过多，导致塑料粉碎机放料口堵塞，谭明家用手推料，结果用力过猛，导致左手被粉碎机绞伤。事故发生后，谭明家于2015年3月11日至2015年4月24日在揭阳市蓝城区人民医院住院治疗，经诊断，谭明家为左手绞榨毁损缺损伤。谭明家在揭阳市蓝城区人民医院住院治疗期间的医药费为19122元，该笔费用由原告支付。2015年5月18日，经广东韩江法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书，谭明家的伤残程度为五级伤残。2015年5月19日，在揭阳市榕城区劳动监察队的主持下，原告与谭明家就此次劳动事故达成了补偿协议，约定原告一次性补偿谭明家伤残补助金、就业补助金、医疗补助金、停工留薪期工资、伙食补助费及护理费等合计人民币贰拾壹万贰仟捌佰元整（￥212800元）。自协议书签订生效之日起，谭明家放弃劳动仲裁及其它诉讼权利，今后谭明家的一切事宜全部由谭明家自行负责，与原告无关。协议生效后，原告按协议书约定向谭明家支付一次性补偿金人民币贰拾壹万贰仟捌佰元整（￥212800元）。2015年6月29日，揭阳市榕城区人力资源与社会保障局出具认定工伤决定书认定谭明家受到的事故伤害属于工伤。2014年3月19日，原告向被告中国太平洋财产保险股份有限公司揭阳中心支公司投保雇主责任保险，保险期间为一年，自2014年3月19日起至2015年3月19日止，根据雇主责任保险条款第三条第一款“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”，关于伤残赔偿金的赔偿，第二十七条约定：“（二）B永久丧失部分工作能力：最高赔偿数额按受伤部位及程度，参照保单所附赔偿金额表规定的百分比率乘以保单规定的赔偿额度。”第二十七条（三）误工费用、（四）医疗费用也作出具体约定。按保险单明细表赔偿限额雇主责任为死亡、伤残赔偿责任每人限额人民币200000元（五级伤残的比例为50%），误工医疗赔偿责任每人限额人民币20000元。谭明家事故发生（2015年3月11日）在保险合同生效期间，经揭阳市榕城区人力资源与社会保障局认定，谭明家的伤害事故属于工伤事故，依约属于被告保险公司的保险责任范围。在对谭明家履行赔偿（补偿）责任和接到揭阳市榕城区人力资源与社会保障局工伤认定后，原告向被告提交了保险单正本和保险费交付凭证，事故证明和职员名单，出事职员身份证复印件，被保险人与所雇人员签订的雇佣关系证明及所雇人员的薪金证明，揭阳市蓝城区医院出具的医疗诊断证明、病历及医药费单据、结算明细表，揭阳市榕城区人力资源与社会保障局出具的工伤认定证明、协议书。根据保险合同第十三条：“保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出核定…保险人应当将核定结果通知被保险人，对属于保险责任的，在与被保险人达成保险赔偿协议后十日内或在合同约定的赔偿期限内履行赔偿义务。”第十五条：“保险人自收到索赔请求和有关证明、材料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和材料可以确定的数额先于支付，待最终确定赔偿数额后支付相应差额。”原告实际对谭明家赔付的款项为231922（212800＋19122）元，被告应在20000元的责任限额内赔偿原告已经支付的医疗费、误工费，被告应在200000元的责任限额内按200000X50%=100000元赔偿原告已经支付的各项伤残赔偿，被告应实际付还原告的赔偿款项为合计人民币为120000元。在原告申请后，迟迟不予理赔，说明不予理赔的原因，被告的行为明显构成违约，为了维护原告的合法权益，特向贵院起诉，要求被告按保险合同约定条款，履行理赔义务，支付原告款项合计人民币为120000元。被告中国太平洋财产保险股份有限公司揭阳中心支公司辩称，一、我方对于本案保险事实部分存在异议。我方接到原告报案后，于2015年09月25-28日，派员前往湖北省利川市南坪乡田湾村八组1号，见到谭明家本人，通过现场观察并对谭明家本人的信息仔细进行比对，确认本案所报称伤者之信息系谭明家本人信息，但其左手不存在左上肢断缺或受伤的情况。谭明家亦明确表示其本人从未曾到广东地区工作过，之前只有到浙江省做过建筑工人，因此谭明家也不可能在揭阳市百事佳鞋业有限公司车间内发生工作受伤的事故。二、我方对于本案保险责任部分存在异议。（一）、如果本案事实存在，则伤者系使用虚假身份证。根据《劳动合同法》的规定，原告招用劳动者时，有权了解劳动者包括基本身份信息、劳动技能等与劳动合同直接相关的基本情况，劳动者应当如实说明。本案所报称伤者（××）未提供其本人真实身份信息，而使用谭明家的身份进入原告处工作，违反了缔结劳动合同的诚实信用原则。（1）如果原告为其雇员购买社保，本案伤者使用虚假身份信息，则致原告不能以伤者本人而以谭明家的名义缴纳综合保险，从而导致本案伤者不能享受工伤保险待遇，因此过错责任在于本案伤者本人。对于职工工伤应享受的待遇，目前国家规定通过由用人单位缴纳工伤保险的方式，实行由保险机构与用人单位分担。对于依法缴纳工伤保险费用的用人单位，其不再承担由保险基金应支付的部分待遇。而本案伤者不能享受保险机构应支付的工伤保险待遇系其自身所致，故该法律后果应由自己承担。本案伤者使用虚假身份入职，导致原告不能以本案伤者真实的身份缴纳社会保险，直接导致本案伤者真实身份的工伤保险关系不能成立。因此，社会保险机构对利用虚假身份入职的劳动者发生工伤不予赔付。但是本案伤者的工伤待遇中本应由原告承担的部分（如停工留薪期工资、一次性伤残就业补助金等），应由原告承担。而对于由社会保险机构承担的工伤待遇（如一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等），由于工伤保险关系无效，社保部门将拒付，故对于这部分损失的分担应适用过错相抵原则，根据双方的过错大小而分担，事实上，本案伤者入职时系成年人，应由其本人承担不利后果。（2）原告未为其雇员购买社保。原告在向被告投保时，在投保单上是告知有购买社保，如此，则属于不如实告知。根据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。……”及保险条款第十六条约定，被告不承担赔偿责任。（3）未经被告书面同意，原告对本案伤者作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，被告不受其约束。对于原告自行承诺或支付的赔偿金额，被告有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。原告虽然是在劳动监察部门的主持下，签署了赔偿协议，因工伤赔偿属法定赔偿，不是协议赔偿。原告承担的是在工伤赔偿标准范围内对本案伤者的赔偿，本案中，虽有韩江临床司法鉴定所所做的伤残鉴定报告，但因该案系工伤。工伤伤残等级依法应由设区的市劳动能力鉴定委员会进行鉴定，故该案之鉴定属无效鉴定材料，应按无级别处理，即使赔偿，也只能赔偿限额内赔偿医药费。原告无证据证明谭明家（公民身份证号：）受伤事实，原告虽与本案伤者签署了《赔偿协议》，但不能证明也无证据证明谭明家与本次事故有关。（三）、雇主责任保险承保的是被保险人（雇主）的雇员在受雇期间从事业务时，因遭意外导致伤、残、××，而依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。本案中原告并未能提供经劳动仲裁或判决书，不能认定为依法应承担的赔偿责任，故，被告无需支付保险金。综上所述，恳请法院驳回原告所有诉讼请求。经审理查明，2014年3月19日，原告揭阳市百事佳鞋业有限公司向被告中国太平洋财产保险股份有限公司揭阳中心支公司投保雇主责任保险，保险期限自2014年3月20日零时起至2015年3月19日二十四时止，雇主责任保险条款保险责任第三条第一款约定“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”为保险责任范围；关于伤残赔偿金的赔偿，雇主责任保险条款第二十七条约定：“（二）B永久丧失部分工作能力：最高赔偿数额按受伤部位及程度，参照保单所附赔偿金额表规定的百分比率乘以保单规定的赔偿额度。”雇主责任险投保单明细表赔偿限额为死亡、伤残赔偿责任每人人民币200000元（五级伤残赔偿比例为50%），误工、医疗费用约定赔偿责任每人限额人民币20000元。2015年3月6日，持有居民身份证姓名为谭明家（身份证号码：）的人入职原告公司，从事搅拌工种，2015年3月11日，以谭明家名义入职的人在工作过程中左手被粉碎机绞伤，于2015年3月11日至同年4月24日在揭阳市蓝城区人民医院住院治疗，原告为此支付医药费人民币19121.95元。经医院诊断，其左手为绞榨毁损缺损伤。2015年5月18日，原告委托广东韩江法医临床司法鉴定所对以谭明家名义入职的人的伤残程度进行鉴定，该所出具《司法鉴定意见书》，认为其伤残程度为五级伤残。同月19日，在揭阳市榕城区劳动监察队的主持下，原告与以谭明家名义入职的人就该工伤事故达成了补偿协议，由原告一次性补偿并支付了伤残补助金、就业补助金、医疗补助金、停工留薪期工资、伙食补助费及护理费人民212800元。2015年6月29日，榕城区人力资源与社会保障局作出《认定工伤决定书》，认定以谭明家名义入职的人受到的事故伤害为工伤。被告在收到原告报险后，于2015年9月，派员到利川市南坪乡田湾村核实谭明家身份信息及是否工伤情况，查找到谭明家本人，对谭明家制作了询问笔录，并进行现场拍照。一张照片显示谭明家双手托举身份证，身份证姓名为谭明家，身份证号码：，身份证持有人与其本人为同一人，其左、右手并无伤残。另一张照片显示，谭明家与其妻子合影，夫妻共同托举被告调查人员制作的询问笔录，此二张照片均由田湾村村委会在照片上盖章证实。谭明家在笔录上承认其从没有到广东打工，也没有承认自己有工伤。2016年9月23日，田湾村村委会出具证明，内容为：“兹有我村村民谭明家，男：出生于1966年11月29日，身份证号码：，家庭住址为利川市南坪乡田湾村八组1号，其现今在利川市城区。”以上事实有营业执照、工商登记信息表、雇主责任保险保险单、居民身份证、事故证明、揭阳市百事佳鞋业有限公司员工入职登记表、揭阳市百事佳鞋业有限公司薪金表、关于劳动争议补偿协议书、认定工伤决定书、医疗诊断证明、病历、发票、费用明细表、收条、广东韩江法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书、询问笔录、照片、湖北省利川市南坪乡田湾村出具的证明及当事人的陈述等为证。本院认为，本案双方对签订雇主责任保险合同、并在合同中约定保险期限、保险赔偿限额、雇主责任保险范围的事实均无异议。双方争议的是原告的雇工即伤者的真实身份是否为谭明家。原告以持有居民身份证姓名为谭明家的人入职其公司从事搅拌工种，在其工作场所、工作过程中因左手绞榨毁损缺损伤而住院治疗，出院后委托鉴定所进行伤残鉴定，又经劳监部门调解达成补偿协议，并支付了补偿款，且劳监部门已作出工伤认定为由，请求被告支付雇主责任保险赔偿金。但被告根据原告报险申请赔偿时提供的谭明家身份信息进行调查核实，向本院举证调查时所拍摄的照片、制作的询问笔录，上述证据虽是被告单方调取，但谭明家所在村委会均加盖印章，并出具证明予以证实，被告举证的证据相互印证，并无矛盾之处，形成较为完整的证据链条，较为完整的证明了真实身份的谭明家不存在在原告处工伤致左手伤残的事实，足以证明原告主张的受工伤的人与其入职时持有的身份证不是同一人。因此，被告反驳原告诉讼请求所依据的事实提供的证据，推翻了原告所主张的谭明家在原告处因工伤致残的事实。原告举证的证据不能证明伤者的真实身份为谭明家的事实，故原告提出诉讼请求所依据的证据不足以证明其事实主张，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：驳回原告揭阳市百事佳鞋业有限公司的诉讼请求。案件受理费人民币2700元，由原告揭阳市百事佳鞋业有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于揭阳市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向揭阳市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 林利波审 判 员 陈桂忠人民陪审员 林晓娜二〇一六年十月二十四日代书 记员 陈淡娜附相关法律条文：一审民事判决适用法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。第10页共119页 微信公众号“”