（2016）黑0903民初1047号
裁判日期: 2016-10-23
公开日期: 2017-01-10
案件名称
原告宋庄园诉被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司财产保险合同判决书
法院
七台河市桃山区人民法院
所属地区
七台河市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宋庄园,中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
七台河市桃山区人民法院民 事 判 决 书（2016）黑0903民初1047号原告宋庄园（未出庭）。法定代理人庄怀美，女（系原告母亲）。委托代理人宋欢欢，女（与原告系姐弟关系）。委托代理人武凤艳，黑龙江凤翔律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司，住所地本市桃山区山湖路106号。法定代表人孙森，职务，总经理。委托代理人闫立松，黑龙江齐开律师事务所律师。原告宋庄园诉被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司财产保险合同纠纷一案，于2016年10月8日向本院起诉，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告宋庄园法定代理人庄怀美、委托代理人宋欢欢、武凤艳，被告委托代理人闫立松到庭参加诉讼，现本案已审理终结。原告诉称，原告系七台河市茄子河镇中学三年五班学生，于2015年8月31日投保学生、幼儿安康保险，保险期间为2015年9月1日起至2016年8月31日止。原告因身体不适于2016年4月21日至2016年5月23日入住哈尔滨市第一专科医院治疗，经诊断为脑损伤和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它特定的精神障碍，医疗费15000.49元；2016年5月23日原告转入哈尔滨市附属第二医院，确诊为胚胎发育不良性神经上皮肿瘤，支付医药费76646.52元；两次花医药费91647.01元。原告要求被告理赔时，被告拒绝赔付。2016年8月16日，经原告家长索要保险单及保险条款，被告业务员才将原告投保的保险单及部分保险条款交付原告，原告一再催要剩余保险条款，2016年8月17日，被告业务员才将剩余的保险条款交付原告。2016年8月24日原告收到被告公司拒绝赔付通知书。故起诉至法院要求被告赔付原告保险金60000.00元，并承担案件受理费用。原告所举证据：1、原告户口及身份证复印件各一份，证明原告主体适格。2、学生、幼儿安康保险保险单复印件一份（原件退回），证明宋庄园在被告处投保学生幼儿安康保险，附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，附加学生、幼儿疾病住院医疗保险。交纳保费100.00元，保险合同关系成立。3、哈尔滨市第一专科医院住院病历、疾病诊断书复印件一份及医疗费票据四张复印件（与原件核对一致退回），证明经诊断原告为脑损伤和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它特定的精神障碍。花费医疗费16109.56元。4、哈尔滨医科大学附属第二医院住院病历及医疗费票据复印件一张（与原件核对一致退回），证明原告因疾病入住该院，花费76646.52元。5、北京市神经外科研究所神经病理会诊咨询意见书复印件一份，北京天坛医院医疗费票据复印件一份和北京中医药大学东方医院医疗费票据二张复印件（与原件核对一致退回），证明病理诊断为右颞胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤，共花费医疗费474.79元。6、拒赔通知书一份，保险合同调解书一份，证明被告拒赔，经七台河市保险合同纠纷调解中心调解双方未达成一致意见。7、交通费票据十八张复印件（与原件核对一致退回），证明花费交通费2040.00元。被告辩称，原告因在六岁时已患病，不符合保险条款第2.2.1第十项既往病症及其病发症，十一项先天性疾病，先天性畸形。2.2.2第三款，被保险人存在精神和行为障碍期间。在投保时已经有病多年，并非在投保后患病。保险期间是从投保之日开始以后发病，在投保前已患病，不予赔偿。被告未出示证据。本院经审理查明，认证如下：对原告所举证据1、2、3、4、6、7，经被告质证真实性无异议，本院对真实性予以确认；对原告所举证据5，经被告质证三张医药票据真实性无异议，本院对该三张票据真实性予以确认；对意见书由于未加盖公章，本院不予确认。通过以上证据的分析与确认，结合原、被告当庭的陈述，认定事实如下：2015年8月31日，投保人宋庄园的监护人在被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司为原告宋庄园投保学生、幼儿安康保险，其中学生、幼儿安康保险条款：意外身故（残疾给付）、疾病身故给付，每人保险金额30000.00元，交纳保险费用11.82元；附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款：意外医疗费用补偿，每人保险金额10000.00元，交纳保险费用41.50元；附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款：疾病住院费用补偿，每人保险金额60000.00元，交纳保险费46.68元，疾病住院医疗免赔额，保险费用100.00元，等待期90天。2016年4月21日，原告宋庄园因脑损伤和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它特定的精神障碍（包含癫痫性精神病NOS）入住七台河市人民医院，于当日自愿转入哈尔滨市第一专科医院治疗，于2016年5月23日出院，花费医疗费16109.56元。2016年5月23日入住哈尔滨医科大学附属第二医院继续治疗，2016年6月25日出院，花费医疗费76646.52元。2016年7月29日，在北京天坛医院诊疗，医药费300.00元。2016年7月30日，在北京中医药大学东方医院诊疗，医药费174.79元。另查明，原告宋庄园在七台河市人民医院以城镇居民医疗保险报销6806.07元。基于上述事实和证据的认定，本院认为，原告在被告处投保，交纳保险费用，被告收取保费并签发保单，意思表示真实，保险合同成立有效。投保时被告未对原告进行身体健康检查，也未对原告身体情况进行询问，认定被告免除投保人及原告告知义务。由于被告提供的保险单系格式条款，且未提供对保险单特别约定内容和保险条款进行提示及已尽到解释说明义务的证据，特别约定和保险条款对原告不产生效力。被告的抗辩理由不成立，本院不予采信。本案中，原告发病及入院治疗均在保险期间内，被告应当按照合同约定履行赔付义务。原告花费医疗费用计93230.87元，扣除已报销6806.07元，剩余86424.80元，被告应当在保险限额内给付保险金60000.00元，原告的诉讼请求应予支持。原告要求被告给付交通费用，该项请求未在保险合同约定范围内，对原告此项诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条二款，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司给付原告宋庄园保险赔偿金60000.00元于判决生效之日起履行完毕。案件受理费1300.00元减半收取650.00元由被告中国人民财产保险股份有限公司七台河市分公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务时，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省七台河市中级人民法院。申请执行的期限为履行期限届满后二年内。代理审判员 孟 晖二〇一六年十月二十三日书 记 员 白晓丽 关注公众号“”