（2016）黑01民终4019号
裁判日期: 2016-10-21
公开日期: 2018-07-20
案件名称
平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司与王智家人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
所属地区
黑龙江省哈尔滨市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司,王智家
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黑01民终4019号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地哈尔滨市南岗区大顺街15号。代表人宋涛，男，职务总经理。委托诉讼代理人毛禹明，女，1982年6月17日生，汉族，养老险黑龙江分公司综合管理部法务岗，住哈尔滨市南岗区黄河路158号2号楼3单元501室。被上诉人（原审原告）：王智家。委托诉讼代理人费宝龙，黑龙江维鸿律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人王智家人身保险合同纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2015）南民二民初字第177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人毛禹明，被上诉人王智家及其委托诉讼代理人费宝龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安保险公司上诉请求：撤销原审判决第一项，重新鉴定，王智家承担二审鉴定费用和两审诉讼费用。事实和理由：1、平安保险公司向投保人履行了如实说明义务，投保人已经签字盖章，说明义务是向投保人而不是向王智家履行。2、保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽于2013年8月30日废止，但本案合同签订时间为2013年6月10日，该标准是有效的。3、由于残疾鉴定标准已经废止，由新的行业标准代替，本案应依据新的合同标准对王智家重新鉴定，以此确定是否属于平安保险公司的理赔范围。王智家辩称：同意一审判决。王智家向一审法院起诉请求：一、平安保险公司赔偿王智家医疗费10,000元。二、平安保险公司赔偿王智家残疾赔偿金人民币60,000元。三、诉讼费及邮寄费48元由平安保险公司负担。一审法院认定事实：2013年6月10日案外人哈尔滨炜伦申通快递有限公司在平安保险公司处投保团体人身险养老险经济型III系列产品B款。保险期限为一年，保险责任及保险金额分别为：意外身故保险金，60000元；意外残疾保险金，最高60000元；意外医疗保险金，最高为10000元；意外住院现金补贴，20元/天，最高180天。保障内容：（每份）（适用标准条款《平安团体意外伤害保险条款》，《平安附加意外伤害团体医疗保险（A）款条款》，《平安一年期团体定期寿险条款》，《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》，《平安团体重大疾病保险条款》，《平安住院津贴团体收入保障保险条款），《平安交通团体意外伤害保险条款》）。其中平安附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款第四条第四款约定，本公司在附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿后，对于剩余部分费用根据本附加合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外伤害医疗保险金。平安团体意外伤害保险条款第十七条释义规定，医疗费用特别注明是指符合当地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。平安团体意外伤害保险条款第二条规定，被保险人因遭受意外事故，并自意外发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。但未作特别注明。另查明，2014年5月7日，王智家在被用人单位派遣至哈尔滨炜伦申通快递有限公司工作期间发生交通事故，住院118天后康复出院。住院期间共花费医疗费215,494.16元，其中社保统筹报销213,722.16元，个人自费1,172元。事故发生后，王智家经哈尔滨市劳动能力鉴定委员会、黑龙江省劳动能力鉴定委员鉴定，鉴定结论为七级伤残。再查明，事故发生后，王智家向平安保险公司提出理赔申请。经平安保险公司委托，普利斯司法鉴定中心根据平安保险公司提供的《残疾程度与给付比例表》对王智家进行伤残等级鉴定，鉴定结果为未构成伤残等级。平安保险公司据此作出理赔决定，赔付王智家住院补贴2,360元，意外伤残保险及意外医疗保险部分均不予赔付。又查明，根据中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知保监发[2013]46号》的通知，自2013年8月30日《关于继续使用的通知》（保监会[1999]237号）被废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了新的人身保险伤残评定标准。又查明，根据2014年度黑龙江省城镇居民人均可支配收入为22609元。一审法院认为，哈尔滨炜伦申通快递有限公司与平安保险公司签订的保险合同合法有效，王智家系保险合同的被保险人，对保险合同具有保险利益。平安保险公司应当依据保险合同的约定并结合保险法的相关规定对王智家予以赔付。其中，关于王智家主张的医疗费赔偿问题，因平安保险公司在保险条款中已经明确注明了平安保险公司仅承担王智家未从其他途径理赔的医疗费，且不包括自费，对王智家此项诉求不予支持。关于是否应当根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）确定王智家残疾等级的问题。虽合同条款约定按照《比例表》确定伤残等级，但该条款系格式条款。《比例表》虽列出伤残等级1-7个级别，但该级别的划分与目前通行的将人体伤残划分10个等级的标准不符。平安保险公司未能提供证据证明已将该保险条款所附的《比例表》内容向投保人尽到提示和明确说明义务，故该条款对被保险人王智家不产生效力。因此对于平安保险公司依据《比例表》确定残疾等级的主张不予支持。普利斯司法鉴定中心鉴定结论认为王智家不构成伤残等级，因其鉴定依据是《人身保险残疾程度与给付比例表》标准，该标准中国保监会于2013年6月4日以保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》命令废止，故该鉴定结论不能作为认定王智家伤残的依据。王智家的伤情经哈尔滨市劳动能力鉴定委员会、黑龙江省劳动能力鉴定委员会鉴定为七级伤残，该鉴定结论合法有效。经计算七级伤残的赔偿金数额超过保险金额60,000元。故依据保险合同约定，对王智家的60,000元残疾赔偿金请求予以支持。判决：一、平安保险公司于判决生效十日内给付王智家意外伤残保险金人民币60,000元。二、驳回王智家的其他诉讼请求。案件受理费由平安保险公司承担1,300元，由王智家承担250元。，口一份养老金均由王正一领取。养关系，应由国家有关机关认定，故对二审期间,双方均未举示证据。本院认为：关于平安保险公司主张原审确认王智家构成伤残依据的鉴定结论标准错误，申请重新鉴定的理由是否成立的问题。普利斯司法鉴定中心对王智家的鉴定结论，依据的《人身保险残疾程度与给付比例表》标准，该表已被废止，故该鉴定结论不能作为认定伤残的依据。黑龙江省劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论，系由黑龙江省人力资源和社会保障厅指定的鉴定机构，依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，该鉴定结论合法有效。平安保险公司主张该标准错误，应重新鉴定，该理由不属于重新鉴定的法定事由，对平安保险公司主张重新鉴定的上诉请求，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1,550元，由平安养老保险股份有限公司黑龙江分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨凯声代理审判员 于 敏代理审判员 丁剑峰二〇一六年十月二十一日书 记 员 杨 蕊 微信公众号“”