（2016）川13民再15号
裁判日期: 2016-10-21
公开日期: 2016-11-23
案件名称
李春春、杜成与中国人寿保险公司南充分公司、南充嘉联车业有限公司保险合同纠纷再审判决书
法院
四川省南充市中级人民法院
所属地区
四川省南充市
案件类型
民事案件
审理程序
再审
当事人
李春春,杜成,南充市嘉联车业有限公司,中国人寿保险股份有限公司南充分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省南充市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川13民再15号再审申请人（一审原告）：李春春，女，汉族，1971年1月28日出生，四川省南部县人。再审申请人（一审原告）：杜成，男，汉族，1995年12月2日出生，四川省南部县人。委托代理人:周泽国，四川果城律师事务所律师。被申请人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司南充分公司，住所地：四川省南充市顺庆区西河北路3号。负责人：蔡雷，总经理。委托代理人：张奇，公司员工，住址四川省南充市顺庆区。原审原告：南充市嘉联车业有限公司，住所地四川省南充市顺庆区青云路22号。法定代表人：张胜，公司经理。再审申请人李春春、杜成因与被申请人中国人寿保险股份有限公司南充分公司（下称人寿保险公司）、原审原告南充市嘉联车业公司（下称嘉联公司）保险合同纠纷一案，不服南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第1514号民事判决，向本院申请再审，本院作出（2016）川13民申19号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。再审申请人李春春、杜成及其委托代理人周泽国，被申请人人寿保险公司代理人张奇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审原告嘉联车业、李春春、杜成诉称，2013年8月10日8时50分许，杜常彦（原告李春春之夫，杜成之子）驾驶川R×号中型货车在广东梅州丰顺县汤山镇合山口路段与同向行驶的由巫天佑驾驶的粤M×号报废货车相撞，造成杜常彦受伤，两车受损的交通事故。交警认定，杜常彦负本次事故的主要责任，巫天佑负次要责任。杜常彦先后在广东梅州、四川南充治疗，于2014年10月21日死亡，治疗费共计112164.41元。川R×号中型货车在人寿保险公司投保了国寿通泰交通意外伤害保险（限额14万元）和国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险（限额4万元）等险种。请求法院判令人寿保险公司赔偿国寿通泰交通意外伤害保险金14万元及附加通泰交通意外费用补偿医疗保险金4万元，诉讼费用由被告承担。原审查明，2013年8月10日，杜常彦（原告李春春之夫，杜成之父）驾驶川R379**号中型货车在广东梅州丰顺县汤山镇合山口路段与同向行驶的由巫天佑驾驶的粤M×号报废货车相撞，造成杜常彦受伤，两车受损的交通事故。交警认定，杜常彦负本次事故的主要责任，巫天佑负次要责任。杜常彦在广东梅州治疗后于2013年8月29日转到川北医学院附属医院治疗至9月25日出院。广东梅州市人民医院诊断：双下肢多发骨折，多处皮肤软组织挫裂伤，双侧腹股沟腹膜疝，双肺挫伤，左肾囊肿，尿道损伤？川北医学院附院出院诊断：双侧胫骨平台粉碎性骨折;双侧耻骨下支骨折；左侧胫骨近端粉碎性骨折；左髋臼骨折；耻骨联合分离；全身多处皮肤裂伤清创缝合术后。2014年8月10日，杜常彦耻骨联合上方切口右侧疼痛，持续性胀痛，经院外治疗有所缓解。8月15日，症状加重，出现发热，切口右侧皮肤出现局部红肿、疼痛，于8月30日出现皮肤溃破，可见大便样物质涌出，偶有少许气体排出。9月1日入川北医学院附院急诊，后转入普外科治疗，于9月20日出院。出院诊断：小肠--结肠内瘘；腹腔粘连；肠外瘘；右胫骨平台、盆骨骨折切开复位内固定术后。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、如有不适，门诊随访;3、半年到一年后复诊评估能否手术。2014年10月20日，杜常彦因腹痛送入汕头市潮南人民医院，后入汕头大学医学院第一附院，诊断为感染性休克，肠梗阻。次日，因病危拒绝住院治疗，离院，次日在回乡途中死亡。另查明，杜常彦是川R×号车的实际车主，挂靠在嘉联车业名下经营，杜常彦将相关保险费用交由嘉联车业公司并由嘉联车业公司于2013年3月8日向被告保险公司交纳保费。本次交通事故发生在保险期内。因巫天佑缺乏赔偿能力，杜常彦在生前仅获得对方车辆赔偿款10000元。《国寿通泰交通意外伤害保险A款利益条款》第四条约定“保险责任：在本合同保险期内被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，本公司依据下列约定给付保险金：一、身故保险金：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故的，本公司按本合同约定的相应交通工具保险金额扣除已经从该项保险金额中给付的残疾保险金和烧伤保险金后余额给付身故保险金，本合同终止。二、残疾保险金：被保险人无论一次或多次遭受意外交通伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表一）或《道路交通事故受伤人员伤残评定标准（GB18667-2002）》（见附表二）确定的残疾程度，按本合同约定的相应交通工具保险金额及该项残疾程度所对应的给付比例给付残疾保险金，但累计给付的金额以本合同约定的相应交通工具保险金额为限。”《国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定“保险责任：在本附加保险合同期间内，被保险人遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除免赔额后，对其按约定比例给付保险金，本公司给付的保险金以保险金额为限”。原审认为，杜常彦是被保险车辆的实际车主，嘉联车业系该车的挂靠单位，以其名义投保的相关保费实际系杜常彦支付，杜常彦是知道并认可嘉联车业的投保行为，二者均对被保险车辆具备保险利益关系。故中国人寿保险公司以嘉联车业对保险标的无保险利益为由主张保险合同无效的理由不成立。本次交通事故发生在保险期内，杜常彦因交通事故所花费的医疗费用扣除已经获得的赔偿金额10000元后，剩余的部分超过了附加通泰交通意外费用补偿医疗保险的4万元限额，故中国人寿保险公司应当支付该项保险金4万元。李春春、杜成系杜常彦的法定继承人，系上述保险金的受益人，中国人寿保险公司将上述保险金支付给李春春、杜成。杜常彦于交通事故437天后死亡，且根据其病历系因肠瘘、肠梗阻、感染性休克，病情恶化死亡，而肠瘘等属于急性病，不可能在交通事故发生一年多后才发病，可推知，杜常彦因肠瘘、肠梗阻、感染性休克死亡与交通事故并无因果关系。其次，杜常彦死亡时间距交通事故发生之日超过了180日，依照保险合同“身故保险金：被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故的，本公司按本合同约定的相应交通工具保险金额扣除已经从该项保险金额中给付的残疾保险金和烧伤保险金后余额给付身故保险金，本合同终止。”之约定，杜常彦死亡不属于双方约定身故保险金的赔偿范围。故原告请求中国人寿保险公司支付身故保险金14万元没有根据，不予支持。但原告可另案主张在一百八十日时的身体残疾状况对应的残疾赔偿金。据此判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司南充分公司于本判决生效后十日内支付原告李春春、杜成国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险金4万元；二、驳回原告南充市嘉联车业有限责任公司、李春春、杜成的其他诉讼请求。李春春、杜成申请再审称，原审判决推断杜常彦死亡与交通事故没有因果关系没有科学根据。一审判决后，南充通正司法鉴定中心作出的鉴定意见为:原交通事故与杜常彦死亡存在一定的辅助因素，酌定参与度在30%左右。保险合同对遭受意外伤害一百八十日内身故进行了约定，但对一百八十日后身故如何处理没有约定，属于约定不明。对一百八十日后身故不予支付保险金属于免责条款，而该免责条款系保险公司提供的格式条款，但保险公司未对被保险人作出解释和说明，该免责条款对投保人不产生法律效力。虽然交通事故对杜常彦死亡的参与度仅30%左右，但保险条款约定的身故保险金并不因杜常彦的体质状况来进行比例划分，因为死者体质差异不属于侵权责任法规定的过错，不能减轻或者免除保险公司的赔偿责任，应按保险条款约定全额进行理赔。本院再审过程中，李春春、杜成提交南充通正司法鉴定中心于2015年12月15日作出的南通司鉴中心（2013）临证字第1936号《南充通正司法鉴定中心法医书证审查鉴定意见书》，其鉴定意见为：杜常彦2013年8月10日因交通事故致盆骨多发性骨折，合并盆骨损伤，双侧腹股沟腹膜疝形成；一年后出现下腹部严重腹膜炎症、腹腔粘连及肠瘘并死亡，原交通事故与盆腔损伤存在一定的辅助因素，建议酌定参与度30%左右。查明的其他事实与原审查明的事实一致。签订保险合同时是否对国寿通泰交通事故意外伤害保险项下的身故险条款向被保险人进行了说明,保险公司没有提供证据证明。本案的争议焦点：一是原交通事故与杜常彦死亡之间是否存在因果关系；二是死亡发生在交通事故180日之后是否应当给付身故保险金；三是给付身故保险金是否与参与度有关。本院再审认为，南充通正司法鉴定中心于2015年12月15日作出的南通司鉴中心（2013）临证字第1936号《法医书证审查鉴定意见书》认为：原交通事故与杜常彦死亡存在一定的辅助因素，酌定参与度为30%。该结论系由有相关资质的专业机构作出的，而保险公司未申请重新鉴定，本院对原交通事故与杜常彦死亡之间存在一定因果关系的结论予以认定。原审判决根据杜常彦死亡时间距原交通事故发生时间较长而推定二者之间不存在因果关系，缺乏科学依据，本院予以纠正。本案保险合同《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）利益条款》第四条“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故的，本公司按本合同约定的相应交通工具保险金额扣除已从该项保险金额中给付的残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。”该条款约定身故保险金的给付条件：一是身故与意外伤害有因果关系，二是身故在意外伤害发生之日起的180日内。按文义理解，如身故发生在意外伤害１８０日之后就不给付身故保险金，那么该条款本质上属于附条件的免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人应当对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，保险合同或其他保险凭证上没有对该条款作出足以引起投保人注意的提示，人寿保险公司也未能举证证明在签订保险合同时，对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明。故该条款关于意外伤害发生之日起一百八十日内身故的才给付身故保险金的约定依法不产生效力。本案中保险合同中身故险条款约定身故与意外伤害有因果关系而没有限定身故与意外伤害之间的原因力大小，故理赔时不考虑参与度，人寿保险公司应当全额给付身故保险金。双方对意外费用医疗保险金4万元没有提出异议，本院维持。综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律有误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：撤销四川省南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第1514号民事判决第二项即“驳回原告南充市嘉联车业有限责任公司、李春春、杜成的其他诉讼请求”。变更四川省南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第1514号民事判决第一项即“被告中国人寿保险股份有限公司南充分公司于本判决生效后十日内支付原告李春春、杜成国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险金4万元”为“中国人寿保险股份有限公司南充分公司于本判决生效后十日内支付原告李春春、杜成国寿交通意外伤害（身故）保险金14万元及附加通泰交通意外费用补偿医疗保险金4万元，共计18万元”。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1950元，再审案件受理费3100元，共计5050元，由中国人寿保险股份有限公司南充分公司负担。本判决为终审判决。审判长 黄河银审判员 李 彪审判员 鲜代秋二〇一六年十月二十一日书记员 赵 丽 更多数据：